Biliopancreatic Diversion

DR. med. Fabian Sinowatz je na voľnej nohe v lekárskom redakčnom tíme

Viac o expertoch na Všetok obsahu kontrolujú lekárski novinári.

Biliopancreatic diversion (tiež BPD alebo biliopancreatic division) je najkomplexnejšia a zároveň najefektívnejšia operácia v chirurgii obezity. Intervencia zámerne spôsobuje poruchu absorpcie potravy v tenkom čreve (malabsorpcia). Biliopankrreatickú diverziu však nemožno neskôr úplne zvrátiť a doplnky stravy je potrebné užívať doživotne. Tu sa môžete dozvedieť všetko o požiadavkách, implementácii a účinkoch biliopankreatickej diverzie.

Čo je biliopankreatická diverzia?

Termín "biliopancreatic diversion" znamená, že tráviace sekréty žlče (bilis) a pankreasu (pankreasu) sú dopravované iba do potravinovej dužiny v dolnej časti tenkého čreva. To bráni odbúravaniu živín a tie sa z tenkého čreva do krvi vstrebávajú len vo výrazne menších množstvách.

Biliopankreatická diverzia má spravidla za následok obzvlášť významné zníženie hmotnosti u obéznych pacientov. V medzinárodnom meradle je biliopankreatická divízia považovaná za štandardný postup, ale v Nemecku sa sotva stretla s prijatím.

Čo sa stane prostredníctvom biliopancreatickej diverzie?

Princíp účinku je primárne založený na malabsorpcii úmyselne spôsobenej operáciou - to je odborný termín pre zlú absorpciu živín z čreva. Normálne sa chym pochádzajúci zo žalúdka zmieša s tráviacimi enzýmami z pankreasu a žlčníka už v dvanástniku. Tým sa rozložia živiny a môžu byť teraz absorbované črevnou sliznicou a odovzdané ďalej do krvného obehu.

V dôsledku biliopancreatickej diverzie sa však zavádzajú iba oveľa ďalej dole do tenkého čreva. Jedine odtiaľto sa mieša dužina jedla a tráviace šťavy. To znamená, že na odbúranie a vstrebanie potravy je k dispozícii iba krátky úsek čreva a výrazne kratší čas - veľká časť živín preto migruje ďalej nestrávená do hrubého čreva a vylučuje sa stolicou.

Zníženie hmotnosti však nevyplýva iba z malabsorpcie. Druhým princípom účinku je takzvané obmedzenie: Pri biliopancreatickom delení sa okrem iného výrazne zmenšuje aj žalúdok. Vzhľadom na zmenšený objem žalúdka (obmedzenie) ste sýti rýchlejšie, a preto jete menej.

Chirurgický postup pre odklon biliopankreatiky

V zásade sa rozlišuje medzi dvoma variantmi operácie: jedinou biliopancreatickou diverziou (BPD) a biliopancreatickou diverziou s duodenálnym prepínačom (BPD-DS). Pri BPD sa žalúdok zmenší na objem okolo 250 až 500 mililitrov. Pri BPD-DS sa naopak žalúdok zmenší na takzvaný „rukávový žalúdok“ s objemom iba okolo 100 až 120 mililitrov. To znamená, že obmedzenie v BPD-DS je ešte výraznejšie ako v prípade samotného BPD. Ďalšou výhodou je, že BPD-DS má aj pylorus. Chym sa neruší zo zvyšného žalúdka do čreva, ale uvoľňuje sa pomalšie a plynulejšie cez pylorus do čreva. To výrazne znižuje riziko takzvaného dumpingového syndrómu (pozri nižšie).

Príprava na biliopankreatickú odbočku

Pred zákrokom je dôležité vykonať gastroskopiu, aby sa vylúčili závažné ochorenia žalúdka a dvanástnika. Tiež by sa mal vykonať ultrazvuk brucha, aby sa vopred zistili akékoľvek existujúce poruchy toku žlčníka - napríklad v dôsledku žlčových kameňov. Ak sa objavia žlčové kamene, žlčník sa zvyčajne preventívne odstráni počas biliopancreatickej diverzie, pretože počas požadovaného chudnutia sa môžu neskôr rýchlo vytvárať ďalšie kamene, ktoré potom veľmi často vedú k zápalu žlčníka a žlčovodu. Pred operáciou je tiež spravidla potrebný elektrokardiogram (EKG) a vyšetrenie pľúcnych funkcií.

Priebeh operácie

Biliopancreatic diversion sa dnes vykonáva hlavne ako minimálne invazívna operácia. Tento postup, známy aj ako „technika kľúčovej dierky“, nevyžaduje veľký brušný rez. Namiesto toho sa chirurgické nástroje a malá špeciálna kamera vložia do brucha niekoľkými malými rezmi na koži. Minimálne invazívne operácie majú spravidla nižšie chirurgické riziko ako otvorené operácie, a preto sú vhodné najmä pre obéznych pacientov, ktorí už majú výrazne zvýšené chirurgické riziko.

Biliopancreatická diverzia prebieha v niekoľkých chirurgických krokoch. V celkovej anestézii chirurg zavedie nástroje a kameru so zdrojom svetla do brušnej dutiny niekoľkými kožnými rezmi. Pri operácii sa do brušnej dutiny zavádza aj plynný oxid uhličitý, aby brušná stena vyčnievala z orgánov a chirurg mal v brušnej dutine lepší rozhľad a viac miesta.

Teraz je žalúdok odrezaný tesne pod pažerákom. Na konci pažeráka zostáva iba malý zvyškový žalúdok (vrecko na žalúdok). Zostávajúce časti žalúdka sa odstránia. V prípade biliopancreatickej diverzie s dvanástnikovým prepínačom sa namiesto žalúdočného vaku vytvorí takzvaný rukávový žalúdok s výrazne menším objemom.

Potom chirurg rozreže tenké črevo asi 2,5 metra od začiatku hrubého čreva. Spodná časť je teraz vytiahnutá hore a prišitá priamo na žalúdočný vak alebo rukávový žalúdok. Horná časť tenkého čreva už nemá žiadne spojenie so žalúdkom a v budúcnosti bude slúžiť iba na transport tráviacich sekrétov zo žlče a pankreasu. Teraz sa prenesie asi 50 centimetrov nad hrubé črevo do tenkého čreva a zošije sa.

Bežný kus tenkého čreva, v ktorom sa miešajú častice potravy a tráviace šťavy, je preto namiesto niekoľkých metrov dlhý len asi pol metra. Pretože to už nestačí na úplné odbúranie a vstrebanie zložiek potravy, tieto sa prenášajú hlavne nestrávené do hrubého čreva, ktoré zase takmer neabsorbuje žiadne živiny. Pretože slúži predovšetkým na zahustenie natrávenej múčky.

Trvanie operácie, pobyt v nemocnici a práceneschopnosť

Biliopancreatická diverzia trvá asi dve až tri hodiny a vždy sa vykonáva v celkovej anestézii. Operácia zvyčajne vyžaduje pobyt v nemocnici približne osem dní - jeden na prípravu a sedem na starostlivé lekárske sledovanie po zákroku. V priemere asi tri týždne po operácii, ak je priebeh operácie nekomplikovaný, je možné obnoviť profesionálnu činnosť.

Pre koho je biliopancreatic diverza vhodná?

Biliopancreatic diversion je postup pre ľudí s obezitou a indexom telesnej hmotnosti (BMI) ≥ 40 kg / m² (stupeň obezity III). Ak už metabolické ochorenia, ako je cukrovka, vysoký krvný tlak alebo syndróm spánkového apnoe, existujú kvôli nadváhe, biliopancreatická diverzia môže byť užitočná od BMI 35 kg / m².

Predpokladom biliopancreatickej diverzie a všetkých ostatných intervencií v chirurgii obezity je, že všetky nechirurgické opatrenia nepreukázali dostatočný úspech po dobu šiestich až dvanástich mesiacov. Tieto opatrenia zahŕňajú profesionálne výživové poradenstvo, cvičebný tréning a behaviorálnu terapiu (takzvaný multimodálny koncept pre obezitu). Na biliopancreatic diversion by ste mali mať najmenej 18 a najviac 65 rokov, aj keď je operácia v individuálnych prípadoch možná aj pre mladších alebo starších ľudí.

U ľudí s extrémnou obezitou (BMI> 50 kg / m²) je operácia niekedy rozdelená na dve operácie: Najprv sa aplikuje iba rukávový žalúdok. Cieľom je znížiť hmotnosť a tým aj riziko chirurgického zákroku pri druhom zákroku (skutočná biliopancreatická diverzia).

Malabsorptívny postup, ako je biliopancreatická diverzia, sa odporúča predovšetkým ľuďom, ktorí nedokážu zmeniť svoje nepriaznivé stravovacie návyky. Aj keď títo ľudia zle schudnú inými postupmi (ako je rukávový žalúdok alebo bandážovanie žalúdka), v prípade biliopancreatickej diverzie v dôsledku malabsorpcie sa dá chudnutie očakávať aj pri trvalo nepriaznivých stravovacích návykoch.

Pre koho nie je biliopancreatic diverza vhodná?

Existujú rôzne telesné a duševné choroby, pri ktorých nie je operácia obezity, ako je biliopancreatická diverzia, indikovaná (kontraindikovaná). Najmä predchádzajúce operácie a malformácie žalúdka alebo čriev môžu predstavovať dôležité kontraindikácie pre biliopancreatickú diverziu. Psychologické komorbidity, ako sú závislosti alebo neliečené poruchy príjmu potravy (napr. „Záchvatové prejedanie sa“ alebo bulímia), sú tiež vylučovacím kritériom postupu. To, či ste vhodní na biliopankreatickú odbočku alebo nie, môžete vopred zistiť v rozhovore s chirurgom.

Účinnosť biliopancreatickej diverzie

Biliopancreatic diversion je chirurgický zákrok, pri ktorom sa zvyčajne dosiahne najväčšia strata hmotnosti. Štúdie ukázali, že nadmerná strata hmotnosti (EWL) po jednom roku je 52 percent iba pre BPD a 72 percent pre BPD-DS. Okrem čisto kozmetického a psychologického úľavového účinku má chudnutie po zákroku aj pozitívne účinky na metabolizmus pacienta. V mnohých prípadoch tento postup výrazne zlepšuje alebo dokonca vylieči existujúci diabetes mellitus. Hladina cukru v krvi sa často krátko po operácii vráti do normálu, aj keď pacient v tomto momente nijako významne neschudol. Príčiny nie sú zatiaľ úplne jasné. Niektorí vedci majú podozrenie, že zmenená gastrointestinálna pasáž spúšťa rôzne hormonálne zmeny, ktoré majú priaznivý vplyv na energetický metabolizmus.

Výhody biliopancreatickej diverzie oproti iným postupom

Pretože účinok biliopancreatic diversion je založený na dvoch rôznych princípoch (obmedzenie a malabsorpcia, pozri vyššie), je tento postup obzvlášť účinný a je obzvlášť účinný u ľudí, ktorých obezita je spôsobená nadmernou konzumáciou vysokokalorických potravín alebo nápojov. Pre týchto ľudí, niekedy označovaných aj ako „sladko jedáci“, by postup zmenšovania žalúdka, ako je žalúdočný balón, žalúdočný pás alebo rukávový žalúdok, nebol dostatočne účinný.

Nevýhody a vedľajšie účinky postupu

Biliopancreatic division je chirurgicky náročný výkon. V porovnaní s operáciou žalúdočných rukávov je potrebných podstatne viac rezov a stehov. Zásah do tráviaceho systému je po výraznom chudnutí veľmi výrazný a nie je úplne reverzibilný. Preto by ste sa pred procedúrou mali zoznámiť s možnými vedľajšími účinkami. Ako silné sú tieto v každom jednotlivom prípade sa líši od človeka k človeku:

Príznaky nedostatku: Jedným z najčastejších vedľajších účinkov biliopankreatickej diverzity je nedostatok vitamínu D a vitamínu B12: Vitamín B12 sa vstrebáva v poslednej časti tenkého čreva (terminálne ileum). Na absorpciu musí byť k dispozícii aj určitý pomocný proteín, takzvaný vnútorný faktor. Vnútorný faktor sa vytvára v žalúdku. Pretože sa veľká časť žalúdka odstráni biliopancreatickou diverziou, zníži sa tvorba vnútorného faktora a tým sa výrazne zníži príjem vitamínu B12.

Z tohto dôvodu by mal byť vitamín B12 pravidelne podávaný do svalu alebo cez žilu do krvi po celý život.K dispozícii sú aj preparáty vitamínu B-12, ktoré sa vstrebávajú priamo cez sliznicu úst (sublingválna aplikácia), ale ich účinnosť je otázna. Zatiaľ nie je jasné, prečo po objasnení biliopancreatickej diverzity môže dôjsť k nedostatku vitamínu D.

Pacienti s biliopancreatickou diverziou musia byť opatrní pri dôslednom dodávaní vitamínov B12 a D - v opačnom prípade hrozia závažné komplikácie, ako je anémia (anémia z nedostatku vitamínu B -12) a osteoporóza (z nedostatku vitamínu D).

Dumpingový syndróm: Dumpingový syndróm (anglicky to dump = to fall) je kombináciou niekoľkých symptómov, ktoré môžu vzniknúť z náhleho vyprázdnenia len mierne predtrávenej potravy zo zvyšného žalúdka do tenkého čreva. Pretože neexistuje vrátnik žalúdka, koncentrovaná potrava ide priamo do tenkého čreva. Tam podľa fyzikálnych zákonov (osmóza) čerpá vodu z okolitého tkaniva a ciev do čreva.

Tým sa zníži objem tekutiny v krvnom obehu, čo môže viesť k výraznému poklesu krvného tlaku a dokonca k kolapsu. Niektorí ľudia hlásia súvisiace príznaky, ako sú závraty, nevoľnosť, potenie alebo silné búšenie srdca (včasné vysypanie). Navyše vysoký obsah vody v chmeli môže spôsobiť silnú hnačku.

Dumpingový syndróm sa vyskytuje najmä po konzumácii osmoticky veľmi aktívnych (hyperosmolárnych) potravín, napríklad s sladenými nápojmi alebo po tučných jedlách. Dumpingovému syndrómu predchádza PBD-DS (pozri vyššie). V tomto variante biliopancreatickej odbočky je vrátnik žalúdka zachovaný.

Úbytok svalovej hmoty: V dôsledku výrazne zníženého prísunu živín dochádza k relatívnemu nedostatku uhľohydrátov, čo sa telo snaží kompenzovať tvorbou nových cukrov z aminokyselín. Aminokyseliny sú stavebnými kameňmi bielkovín, ktoré sú zase dôležitou stavebnou jednotkou svalov. Telo predovšetkým odbúrava nedostatočne používané svaly, aby si zaistil energetickú rovnováhu. Pacienti po biliopancreatickej diverzii by preto mali pôsobiť proti rozpadu svalov zvýšením fyzickej aktivity. Obzvlášť vhodné sú športy vhodné pre kĺby, ako je cyklistika, mierne silové cvičenia, plávanie alebo aqua jogging.

Biliopankreatické odklonenie: riziká a komplikácie

Biliopancreatic diversion skrýva rôzne všeobecné a špecifické chirurgické riziká. Toto zahŕňa:

• riziká celkovej anestézie
• Trombóza hlbokých žíl na nohe s rizikom pľúcnej embólie
• Infekcie v oblasti vonkajších a stehov
• Únik orgánových stehov na vrecku žalúdka / rukávovom žalúdku alebo tenkom čreve (nedostatočnosť stehu) s rizikom zápalu pobrušnice

V štúdiách sa úmrtnosť po biliopancreatickej diverzite pohybovala od 0,5 do 7,6 percenta. Ide však o čisto štatistické hodnoty. Individuálne chirurgické riziko závisí vo veľkej miere od fyzického stavu v čase operácie.

Diéta po operácii

Po biliopankreatickej diéte je potrebná zásadná zmena stravy, aby sa predišlo tráviacim problémom. Okrem toho je chudnutie výraznejšie, čím menej tuku a kalórií človek po operácii zje. Po biliopankreatickej diéte je potrebné po celý život dodržiavať tieto výživové pravidlá:

• Jedlo by malo pozostávať iba z malých porcií (zmenšená veľkosť žalúdka)
• každé jedno sústo musí byť veľmi dobre žuvané, pretože nedochádza k predtráveniu žalúdka
• treba sa vyhýbať sladkým jedlám alebo nápojom a mäsu s veľmi dlhými vláknami
• Potravinové doplnky (najmä vitamín D, vitamín B12) musíte užívať celý život

Lieky sa tiež niekedy vstrebávajú inak alebo v menšom množstve účinnej látky. Biliopancreatická diverzia môže preto vyžadovať úpravu času a dávky liekov.

Tagy:  športová kondícia zdravé nohy orgánové systémy