Antifosfolipidový syndróm (APS)

Astrid Leitner vyštudovala veterinársku medicínu vo Viedni. Po desiatich rokoch vo veterinárnej praxi a narodení dcéry prešla - skôr náhodou - na lekársku žurnalistiku. Rýchlo vysvitlo, že jej záujem o lekárske témy a láska k písaniu sú pre ňu ideálnou kombináciou. Astrid Leitner žije s dcérou, psom a mačkou vo Viedni a Hornom Rakúsku.

Viac o expertoch na Všetok obsahu kontrolujú lekárski novinári.

Antifosfolipidový syndróm (APS) je autoimunitné ochorenie, ktoré môže spôsobiť vážne až život ohrozujúce krvné zrazeniny a cievne uzávery, ako aj komplikácie v tehotenstve. Príčiny APS sú zatiaľ nejasné. Prečítajte si tu o príznakoch APS a o tom, ako sa s nimi zaobchádza.

Kódy ICD pre túto chorobu: Kódy ICD sú medzinárodne uznávané kódy pre lekárske diagnózy. Môžu sa nachádzať napríklad v listoch lekárov alebo na potvrdeniach o práceneschopnosti. D68

Stručný prehľad

Čo je APS? APS je autoimunitné ochorenie, pri ktorom imunitný systém produkuje obranné látky (protilátky) proti vlastným bunkám tela. Vznikajú krvné zrazeniny, ktoré môžu spôsobiť vážne komplikácie.
Príčiny: Príčiny APS nie sú jasne pochopené.
Rizikové faktory: iné autoimunitné ochorenia, tehotenstvo, fajčenie, infekcie, lieky obsahujúce estrogén, obezita, genetická predispozícia
Príznaky: cievne uzávery (trombózy), potraty
Diagnostika: dokázaná trombóza alebo potrat (y), krvný test (detekcia antifosfolipidových protilátok)
Liečba: Lieky na riedenie krvi
Prevencia: Kauzálna prevencia nie je možná

Čo je to APS (antifosfolipidový syndróm)?

Antifosfolipidový syndróm (APS) je ochorenie, pri ktorom je narušená zrážanlivosť krvi: krv postihnutých sa zráža rýchlejšie ako obvykle. Vytvárajú sa krvné zrazeniny, ktoré môžu viesť k infarktu, mŕtvici alebo potratu. Lekári hovoria aj o lupusovom antikoagulačnom syndróme alebo syndróme antifosfolipidových protilátok.

Frekvencia APS

Lekári predpokladajú, že asi 0,5 percenta celkovej populácie má antifosfolipidový syndróm. APS sa môže vyskytnúť v každom veku, ale zvyčajne začína v mladom až strednom dospelom veku: 85 percent pacientov je vo veku 15 až 50 rokov. Ženy sú vo všeobecnosti postihnutejšie než muži.

Formy VSP

APS nie je vrodené ochorenie, vyvíja sa v priebehu života. Lekári rozlišujú dve formy antifosfolipidového syndrómu v závislosti od toho, či sa vyskytuje ako nezávislé ochorenie alebo spoločne s iným základným ochorením:

Primárne APS

APS sa vyskytuje ako nezávislé ochorenie u 50 percent všetkých postihnutých.

Sekundárne APS

U 50 percent postihnutých sa APS vyvíja v dôsledku iného ochorenia.

Sekundárny antifosfolipidový syndróm sa zvyčajne vyskytuje spolu s inými autoimunitnými ochoreniami. Tie obsahujú:

Lupus erythematosus
Chronická polyartritída
Sklerodermia
psoriáza
Behcetov syndróm
Polymyalgia reumatica
Autoimunitná trombocytopénia

APS sa vyskytuje aj pri určitých infekčných chorobách. Patria sem napríklad hepatitída C, HIV, syfilis a mumps, ako aj infekcie vírusom Epstein-Barr (EBV). Infekcie EBV vedú napríklad k Pfeifferovej žľazovej horúčke.

Lieky len zriedka vyvolávajú tvorbu protilátok proti vlastným komplexom fosfolipidových bielkovín v tele. Najbežnejšími liekmi sú antiepileptiká, chinín a interferón.

V niekoľkých prípadoch sa APS vyskytuje spoločne s nádorom, ako je mnohopočetný myelóm (plazmacytóm).

Príčiny a rizikové faktory

príčiny

Príčiny antifosfolipidového syndrómu stále nie sú úplne objasnené. Isté však je, že ide o autoimunitné ochorenie.

V prípade autoimunitného ochorenia imunitný systém falošne vytvára obranné látky (protilátky) proti vlastným bunkám tela alebo bunkovým komponentom a poškodzuje ich. Podľa toho, ktoré tkanivo je napadnuté, sa vyskytujú rôzne autoimunitné ochorenia ako lupus erythematosus, reumatizmus alebo skleróza multiplex.

Pri APS sú protilátky zamerané proti určitým endogénnym komplexom fosfolipid-proteín. Môžu sa nachádzať napríklad na povrchu telových buniek.

U zdravých ľudí začne koagulácia krvi hneď po poranení cievy. Niektoré krvné bunky (nazývané krvné doštičky) tvoria zátku, ktorá ranu opäť uzavrie a zastaví krvácanie.

Pri APS je narušená normálna zrážanlivosť krvi: krv sa zhlukuje rýchlejšie, dokonca aj bez predchádzajúceho poranenia. Vytvorí sa krvná zrazenina. Ak to dosiahne určitú veľkosť, vedie to k vaskulárnej oklúzii (trombóze).

Pretože komplexy fosfolipid-proteín sa vyskytujú vo všetkých bunkách tela, krvné zrazeniny a trombózy sa môžu vyskytnúť kdekoľvek v tele. Ak je cieva zablokovaná, tkanivo už nie je (dostatočne) zásobované krvou (ischémia). Pri APS je najčastejšia vaskulárna oklúzia v mozgu, v srdci a u tehotných žien v placente.

Rizikové faktory

Nie všetkým ľuďom, ktorí majú antifosfolipidové protilátky, sa vytvoria krvné zrazeniny. Riziko sa pohybuje okolo 50 percent. Prečo niektorí ľudia dostávajú GSP a iní nie, nie je jasné.

Lekári predpokladajú, že svoju úlohu hrá genetická predispozícia: Literatúra opisuje, že u pacientov s APS sú často postihnutí aj iní členovia rodiny. Približne tretina pokrvných príbuzných pacienta s APS má tiež zvýšené hladiny zodpovedajúcich autoprotilátok. Posúdenie však ešte nebolo jednoznačne preukázané.

Navyše väčšina ľudí s APS, u ktorých sa vyvinie trombóza, má ďalšie rizikové faktory. Tie obsahujú:

tehotenstvo
fajčenie
Užívanie perorálnych kontraceptív (piluliek)
Obezita
Infekčné choroby, ako je hepatitída C.
Poškodenie vnútornej steny ciev

Príznaky

Pacientky, ktoré majú v krvi antifosfolipidové protilátky, ale ešte nemali trombózu ani tehotenské komplikácie, väčšinou nič nevnímajú. Nasledujúce príznaky poukazujú na APS - ale aj na mnoho ďalších chorôb:

bolesť hlavy
závrat
Problémy s pamäťou
Namodralé sfarbenie pod kožou, často rozvetvené ako stromy (Livedo racemosa)

Antifosfolipidový syndróm je zvyčajne viditeľný iba vtedy, keď dôjde k trombóze. To je prípad asi polovice všetkých ľudí s antifosfolipidovými protilátkami. Príznaky závisia od toho, ktorá nádoba je zablokovaná. Najbežnejšie sú:

Opuch nohy s bolesťou kresby (hlboká trombóza nohy)
Náhla dýchavičnosť s ostrými bolesťami na hrudníku (pľúcna embólia)
Náhla paralýza na jednej strane tela alebo ťažkosti s rozprávaním (mŕtvica)
Záchvat
migréna
Krvácanie pod nechtami alebo nechtami
Tehotenské komplikácie

Cievna oklúzia v tepnách (arteriálna trombóza)

S výnimkou pľúcnej tepny prenášajú tepny do orgánov krv bohatú na živiny a kyslík. Ak je tepna upchatá, tkanivo za ňou už nie je dostatočne zásobované krvou. Napríklad arteriálna trombóza v mozgu spôsobuje mozgovú príhodu a v srdci infarkt.

Cievna oklúzia v žilách (venózna trombóza)

Žily prenášajú krv chudobnú na kyslík späť do srdca (pľúcna žila, ktorá pumpuje krv bohatú na kyslík do srdca, je tu výnimkou). Cievne uzávery v žilách sa spravidla vyskytujú v hlbokých žilách nohy (hlboká žilová trombóza), menej často v ramenách (trombóza žíl v ramene). Keď sa časti trombu uvoľnia a sú prepláchnuté krvným obehom do cievy v pľúcach, upchajú ho. Pľúca alebo ich časti už nie sú dostatočne zásobované krvou. Vyskytuje sa pľúcna embólia, v najhoršom prípade pľúcny infarkt.

Porucha zrážania krvi v tehotenstve

Mnoho žien s antifosfolipidovým syndrómom tehotenstvo zvládne bez komplikácií a porodí zdravé dieťa. V niektorých prípadoch však krvné zrazeniny spôsobujú problémy počas tehotenstva.

Poruchy zrážania krvi v maternicovej výstelke môžu zabrániť implantácii embrya do maternice. Ak je to tak, dôjde k potratu.

Ak sa v placente alebo v pupočnej šnúre vyvinie krvná zrazenina, dieťa už nie je dostatočne zásobované krvou. Nedostatočná ponuka vedie k tomu, že nenarodené dieťa vo svojom raste zaostáva alebo je dokonca odmietané. Tehotenské choroby, ako je eklampsia a preeklampsia (vysoký krvný tlak s vylučovaním bielkovín v moči), tiež naznačujú APS.

Ženám, ktoré opakovane potratili, sa odporúča vyšetrenie na antifosfolipidové protilátky. Ak sa s tehotnou ženou zaobchádza zodpovedajúcim spôsobom, pravdepodobnosť pôrodu zdravého dieťaťa je napriek APS okolo 90 percent.

diagnostika

Prvým kontaktným bodom pri podozrení na antifosfolipidový syndróm je internista alebo reumatológ.

Telesné vyšetrenie

Lekár sa najskôr pýta na anamnézu (anamnézu) a vykoná fyzické vyšetrenie. Ak sa už v minulosti vyskytli trombózy alebo potraty, podozrenie na APS sa posilňuje.

Krvný test na protilátky

Potom nasleduje krvný test. Lekár vyšetruje krv na protilátky, ktoré hovoria o APS:

Protilátky proti proteínom koagulačných faktorov: lupus antikoagulant (LA)
Protilátky proti kardiolipínu: protilátky proti kardiolipínu (aCL)
Protilátky proti beta2-glykoproteínu 1: protilátky proti beta-2-glykoproteínu-I (ab2gp1)

Protilátky APS sa nachádzajú v jednom až piatich percentách populácie, napríklad v súvislosti s bakteriálnymi alebo vírusovými infekciami alebo rakovinou.

Sidneyho kritériá

Lekár diagnostikuje antifosfolipidový syndróm na základe takzvaných „Sidneyho kritérií“: APS sa stanoví vtedy, keď lekár zistí najmenej jeden fyzický stav a najmenej jeden typ protilátky APS.

Fyzické znaky pre APS:

Zaistite trombózu v oblasti väčších alebo menších žíl / tepien
Tri (alebo viac) potratov pred desiatym týždňom tehotenstva alebo jeden (alebo viac) potratov po desiatom týždni tehotenstva, ktoré sa nedajú vysvetliť inými príčinami.

Detekcia protilátok APS:

Diagnóza je potvrdená, keď je možné zvýšené antifosfolipidové protilátky detegovať dvakrát v intervale najmenej dvanástich týždňov.

liečenie

Pretože neexistujú žiadne lieky, ktoré by inhibovali tvorbu antifosfolipidových protilátok alebo blokovali ich účinok, vyliečenie nie je možné. Riziko (ďalších) krvných zrazenín je však pri antikoagulačných liekoch výrazne znížené.

Aká terapia sa používa pri antifosfolipidovom syndróme, závisí od typu trombózy (arteriálnej, venóznej alebo počas tehotenstva) a od rizika konkrétneho pacienta.

Liečba v závislosti od osobného rizika trombózy

Riziko trombózy pri APS je u každého pacienta odlišné. Ak sa v krvi nachádzajú lupusové antikoagulanciá, existuje vysoké riziko. Najvyššie riziko trombózy majú pacienti, u ktorých je možné detegovať všetky tri protilátky (triple-positive).

Podľa jednej štúdie sa u 37,1 percenta týchto pacientov vyvinie do desiatich rokov jedna alebo viac ďalších trombóz. Ak je zvýšená iba protilátka proti beta2-glykoproteínu 1, riziko je nižšie.

Riziko trombózy sa tiež zvyšuje, ak majú pacienti vysoký cholesterol, vysoký krvný tlak alebo fajčia. To isté platí pre ženy, ktoré užívajú lieky obsahujúce estrogén, ako sú tabletky alebo prípravky na symptómy menopauzy.

Lieky

Lekár lieči antifosfolipidový syndróm antikoagulanciami. Spôsobujú, že zrážanie sa začne neskôr a pomalšie ako obvykle, čím sa zabráni tvorbe krvných zrazenín. Ak však dôjde k zraneniu, trvá dlhšie, kým sa rana uzavrie a krvácanie sa zastaví. Ľudia, ktorí užívajú antikoagulačné lieky, majú potenciálne zvýšené riziko krvácania.

Na liečbu APS sú k dispozícii rôzne antikoagulanciá:

Antagonisty vitamínu K.

Aby sa krv mohla zrážať, potrebuje vitamín K. Antagonisti vitamínu K sú antagonistami vitamínu K a inhibujú zrážanie krvi. Užívajú sa vo forme tabliet alebo kapsúl a zvyčajne účinkujú s oneskorením dvoch až štyroch dní. Počas liečby lekár pravidelne kontroluje hodnotu INR: Toto ukazuje, ako rýchlo sa krv zráža.

Antagonisty vitamínu K používané na liečbu APS sú:

Fenprokumón
Warfarín

Antagonisty vitamínu K by nemali užívať tehotné ženy, pretože by to mohlo poškodiť nenarodené dieťa.

Protidoštičkové látky

Inhibítory krvných doštičiek zabraňujú tomu, aby sa krvné doštičky prichytili k stenám krvných ciev a tak ľahko vytvorili krvnú zrazeninu. Tiež sa užívajú ako tablety alebo kapsuly. Najznámejším príkladom inhibítora krvných doštičiek je kyselina acetylsalicylová (ASA).

Priame / nové perorálne antikoagulanciá (DOAK, NOAK)

DOAC / NOAC fungujú podobne ako inhibítory krvných doštičiek, ale sú silnejšie a ich účinok je rýchlejší. DOAC / NOAC obsahujú účinné látky apixaban, dabigatran, edoxaban a rivaroxaban.

Heparín

Heparín je antikoagulant, ktorý sa podáva injekčne pod kožu alebo do žily. Pretože účinok nastáva veľmi rýchlo, heparín sa používa na akútnu liečbu trombózy.

Fondaparinux

Fondaparinux je antikoagulant, ktorý sa injekčne podáva pod kožu ako heparín. Je vhodný na akútnu liečbu a na prevenciu trombózy.

Liečba existujúcej trombózy

Ak dôjde k trombóze v dôsledku antifosfolipidového syndrómu, akútna terapia sa zvyčajne podáva s heparínom. Spôsobuje rozpustenie trombu. Potom pacient dostane účinnú látku fenprokumon. Zabraňuje tvorbe ďalších krvných zrazenín.

Liečba, ak sú detegované protilátky bez predchádzajúcej trombózy

Ľudia bez symptómov, ale s antifosfolipidovými protilátkami, majú zvýšené riziko trombózy. V niektorých prípadoch je vhodná preventívna liečba liekmi na riedenie krvi (kyselina acetylsalicylová). Tu lekár rozhodne od prípadu k prípadu, či má preventívna terapia zmysel.

Liečba počas tehotenstva

U žien s diagnostikovaným antifosfolipidovým syndrómom je vhodné pred plánovaným tehotenstvom poradiť sa so svojim lekárom. Perorálne antikoagulanciá, ako napríklad fenprokumón, môžu poškodiť nenarodené dieťa. Lekár preto primerane upraví terapiu APS, ktorá bola zahájená pred tehotenstvom.

Pacientom s APS, ktorí chcú mať deti, a osobám s diagnostikovanou graviditou sa potom podáva (nízkomolekulárny) heparín raz denne. Heparín sa k dieťaťu nedostáva cez placentu, a preto je neškodný pre matku a dieťa. Tehotné ženy často dostávajú nízku dávku kyseliny acetylsalicylovej až do 36. týždňa tehotenstva.

Najnovšie štúdie

Najnovšie štúdie o antifosfolipidovom syndróme ukazujú, že priame perorálne antikoagulanciá (DOAC / NOAC) by sa nemali používať vo vysoko rizikových skupinách.

V septembri 2018 boli zverejnené výsledky štúdie TRAPS (Trial on Rivaroxaban in Anti-Phospholipid Syndrome): Vedci porovnali dve účinné látky rivaroxaban a warfarin u vysokorizikových pacientov s APS. Štúdia bola predčasne ukončená, pretože pacienti liečení rivaroxabanom priamym perorálnym antikoagulantom (DOAC) mali výrazne viac komplikácií (prevažne arteriálnu trombózu).

Metaanalýza (súhrn niekoľkých štúdií) tiež ukázala vyššie riziko DOAC v porovnaní s antagonistami vitamínu K (napr. Warfarín).

Podľa aktuálnych odporúčaní Európskej ligy reumatizmu z roku 2019 by sa rivaroxaban nemal používať u pacientov s trojitým pozitívnym APS, ale mal by byť nahradený antagonistami vitamínu K.

Zabrániť

Pretože spúšťač antifosfolipidového syndrómu nie je známy, neexistujú žiadne špecifické preventívne opatrenia. Ľudia, ktorí už utrpeli trombózu, by mali pravidelne navštevovať lekára a starostlivo užívať akékoľvek predpísané lieky.

Ženám s APS sa odporúča vyhnúť sa liekom obsahujúcim estrogén, akými sú napríklad antikoncepcia alebo liečba symptómov menopauzy. Pretože estrogén môže výrazne zvýšiť riziko trombózy.

Okrem toho je vhodné dbať na vyvážený životný štýl. To zahŕňa zdržanie sa nikotínu, dostatok tekutín, zdravú výživu, dostatok pravidelného cvičenia a dostatok relaxačných a regeneračných fáz.