trombóza

Aktualizované dňa

Jens Richter je šéfredaktoromu. Od júla 2020 je lekár a novinár zodpovedný aj za prevádzkového riaditeľa pre obchodné operácie a strategický rozvoju.

Ďalšie príspevky od Jensa Richtera Všetok obsahu kontrolujú lekárski novinári.

Trombóza je upchatie krvných ciev krvnou zrazeninou. Najčastejšia trombóza sa vyskytuje v žilách na nohe. Dôležitými znakmi trombózy sú opuch, bolesť a červené alebo modrasté zafarbenie pokožky. Je možná aj horúčka. Trombóza je nebezpečná, pretože zrazenina sa môže uvoľniť a spláchnuť do iných orgánov. Prečítajte si všetko, čo potrebujete vedieť o trombóze: symptómy, diagnostika, liečba a prevencia!

Kódy ICD pre túto chorobu: Kódy ICD sú medzinárodne uznávané kódy pre lekárske diagnózy. Môžu sa nachádzať napríklad v listoch lekárov alebo na potvrdeniach o práceneschopnosti. I82I80I74

Trombóza: Rýchla referencia

  • Najbežnejšie polohy: krvné cievy nôh (najmä dolných končatín), panvy alebo rúk, horná alebo dolná dutá žila.
  • Typické príznaky: opuch, začervenanie, prehriatie, bolesť a pocit napätia, horúčka, zrýchlený pulz.
  • Vyšetrenia: ultrazvuk, venografia („röntgenové vyšetrenie žily“), počítačová tomografia, vyšetrenie krvi (D-diméry, koagulačné faktory).
  • Liečba: kompresné obväzy alebo kompresívne pančuchy, elevácia, antikoagulačné lieky, trombektómia (OP).
  • Nebezpečenstvo: pľúcna embólia (obštrukcia pľúcnej artérie), poškodenie ciev a tkaniva (posttrombotický syndróm).
  • Špeciálna forma: análna trombóza (trombóza análnych žíl).

Príznaky trombózy

Existuje množstvo veľmi typických znakov trombózy. V závislosti od toho, kde sa zrazenina vytvorila, sa príznaky čiastočne líšia.

  • Trombóza - jednanie rýchlo zachraňuje životy

    Tri otázky pre

    DR. med. Hans-Ulrich Voigt,
    Špecialista na dermatológiu, flebológiu, alergológiu

  • 1

    Aké sú typické príznaky trombózy?

    DR. med. Hans-Ulrich Voigt

    Najčastejšia trombóza sa vyskytuje v žilách na nohe. Príznaky môžu byť mierne alebo žiadne. Typické sú bolesti pri šliapaní, pri naťahovaní lýtka a pri pôsobení tlaku na lýtko a chodidlá. Pri výraznej trombóze noha niekedy napučiava alebo prejavuje modro-červené zafarbenie. Niekedy sú rozšírené žily viditeľné aj v slabinách a podbrušku.

  • 2

    Čo môžem urobiť, aby som predišiel trombóze?

    DR. med. Hans-Ulrich Voigt

    Nechajte svojho internistu určiť vaše individuálne riziko trombózy. Rizikoví pacienti by mali nosiť pančuchy z trombózy a vyhnúť sa pilulke. Riziko trombózy sa zvyšuje aj pri diaľkových letoch, po ortopedických operáciách a u ľudí pripútaných na lôžko, zaistite si preto dostatok pohybu. A v prípade akútnych problémov s nohami by mal lekár čo najrýchlejšie objasniť príčinu.

  • 3

    Prečo je to také dôležité? Čo sa stane, ak trombóza zostane nezistená?

    DR. med. Hans-Ulrich Voigt

    Najväčším nebezpečenstvom je, že sa časť krvnej zrazeniny odtrhne, dostane sa do ciev pľúc a zablokuje ich. Takzvaná pľúcna embólia sa prejavuje rýchlym pulzom, dýchavičnosťou alebo dýchavičnosťou a niekedy aj závratmi. Tieto príznaky naznačujú nebezpečnú núdzovú situáciu a je potrebné ich ihneď liečiť. Pretože pľúcna embólia môže byť smrteľná.

  • DR. med. Hans-Ulrich Voigt,
    Špecialista na dermatológiu, flebológiu, alergológiu

    Zakladateľ a majiteľ kožného a laserového centra dermatológie am Dom v Mníchove, jeden z prvých laserových terapeutov v Mníchove.

Príznaky trombózy v nohe

Trombózy sú obzvlášť časté vo veľkých žilách dolnej časti nohy. Pretože tam krv prúdi obzvlášť pomaly späť do srdca proti gravitácii. Najčastejšími príznakmi trombózy sú potom:

  • Opuch lýtka, často členkovej oblasti a chodidla
  • Pocit ťažkosti a napätia v dolnej časti nohy
  • Zadržiavanie vody (edém)
  • Bolesť v dolnej časti nohy, niekedy v oblasti chodidla, stehna alebo slabín, ktorá môže byť podobná bolestivým svalom
  • Napätá (lesklá) a modrastá farba pokožky
  • Prehriatie dolnej časti nohy
  • viditeľnejšie kožné žily (takzvané varovné žily)
  • ľahká horúčka
  • zrýchlený pulz

Aj keď niektoré zo spomenutých symptómov chýbajú, nemožno vylúčiť trombózu v nohe. Vyššie uvedené príznaky trombózy nie sú ani dôkazom toho, že trombóza žíl v nohách skutočne existuje.

Vývoj trombózy

Pri trombóze sa v krvnej cieve vytvorí krvná zrazenina, ktorá ju zablokuje. Obvykle je postihnutá žila na nohe.

Príznaky trombózy v ramene

Žily v ruke môžu byť zablokované aj krvnými zrazeninami. Ale to sa stáva oveľa menej často ako v nohe. Typické príznaky trombózy v ramene sú:

  • Opuch a prehriatie postihnutej ruky
  • Opuch ruky
  • modrasté vyčnievajúce kožné žily
  • čiastočne červenofialové zafarbenie ramena
  • Bolesť z tlaku na ruku a z pohybov paží

Trombózy v rukách zvyčajne spôsobujú viac nepohodlia ako vaskulárne oklúzie v nohách. Sú tiež viditeľné zvýšeným značením žíl, pretože krv hľadá cestu do srdca obchádzkami.

Príznaky análnej trombózy (trombóza análnych žíl)

Análna trombóza sa prejavuje ako bolestivý opuch v oblasti konečníka. Odlíšenie od hemoroidov je často ťažké, ale má inú príčinu: Pri análnej trombóze je malá žila v dolnom análnom kanáli zablokovaná krvnou zrazeninou. Hemoroidy sú naopak hovorovo zväčšenie arteriovenózneho cievneho vankúša pri výstupe z konečníka (odborný termín je hemoroidálne ochorenie).

Trombóza análnej žily je veľmi bolestivá, najmä preto, že sa nachádza priamo v oblasti otvoru. Spravidla sa s nimi dá dobre zaobchádzať. Tu sa môžete dozvedieť viac o symptómoch, príčinách a terapii análnej trombózy!

Príznaky trombózy mozgových žíl (trombóza sínusových žíl)

Pri trombóze sínusových žíl (SVT) je prietok krvi v žilách v mozgu narušený krvnou zrazeninou. Často dochádza k prekrveniu krvi. Trombóza mozgových žíl sa dostala do titulkov, najmä v súvislosti s očkovaním proti koronavírusu Sars-Cov-2. Po imunizácii sa u niektorých očkovaných vyskytol mozgový sínus a venózna trombóza, aj keď veľmi zriedkavo. Spôsobuje nasledujúce príznaky:

  • bolesť hlavy
  • Nevoľnosť a zvracanie
  • stuhnutý krk
  • Neha v tvári
  • epileptické záchvaty
  • Známky paralýzy
  • Zmyslové poruchy

Príznaky trombózy v iných častiach tela

V zásade sa trombózy môžu vyvinúť vo všetkých cievach tela. Na rozdiel napríklad od trombózy v končatinách sú príznaky často nejednoznačné. Môže sa napríklad objaviť silná bolesť alebo dysfunkcia orgánu. Na objasnenie takýchto nešpecifických symptómov trombózy sú vždy potrebné ďalšie lekárske vyšetrenia.

Liečba trombózy

Na liečbu trombózy sú v zásade k dispozícii tri metódy:

  • Kompresná terapia
  • Lieky
  • chirurgia

To, ktorá metóda sa použije, závisí okrem iného od miesta, kde sa zrazenina vytvorila. Rôzne liečebné prístupy sa často musia navzájom kombinovať.

Primárnym cieľom liečby trombózy je zabrániť oddeleniu zrazeniny od žilovej steny a pohybu krvného obehu do životne dôležitých orgánov. Pretože potom existuje riziko takzvanej embólie (napríklad pľúcnej embólie). Zrazenina blokuje tepnu s potenciálne život ohrozujúcimi následkami. Okrem toho je potrebné zabrániť dlhodobému, nenapraviteľnému poškodeniu postihnutých ciev, končatín alebo orgánov (posttrombotický syndróm).

Nadmorská výška a kompresia

Dôležité okamžité opatrenia v prípade čerstvo vyvinutej trombózy v končatinách spočívajú v zdvihnutí postihnutej nohy alebo paže a aplikácii kompresného obväzu. Tým sa zabráni ešte väčšiemu zálohovaniu krvi a ďalšiemu opuchu končatiny.

Kompresný obväz musí presahovať miesto trombózy - v prípade trombózy dolných končatín to znamená pod koleno. Musí byť tesné, aby sa žily stlačili natoľko, aby v nich krv lepšie prúdila. V žiadnom prípade však nesmie obmedzovať končatinu.

Trombózové pančuchy triedy kompresie II sú dobrým spôsobom, ako dosiahnuť dostatočne silný a rovnomerný stupeň kompresie.

Kompresívna liečba by mala pokračovať dlhodobo, ak boli žily poškodené trombózou.

Liečba trombózy liekmi

Liečba trombózy liekom má zabrániť tomu, aby krvná zrazenina rástla a prípadne sa vyplavila do pľúcnych artérií. V najlepšom prípade môže liek spôsobiť, že telu vlastné látky (enzýmy) trombus opäť zmenšia alebo dokonca úplne rozpustia. Antikoagulačné lieky môžu tiež zabrániť vzniku novej trombózy.

Akútna liečba trombózy

Liečba trombózy začína tým, čo je známe ako počiatočná antikoagulácia - bez ohľadu na miesto trombózy. Malo by sa to začať okamžite, hneď ako lekár s istotou alebo s vysokou pravdepodobnosťou odhalí trombózu z príčiny symptómov.

Na počiatočnú antikoaguláciu sa zvyčajne používa účinná látka heparín, ktorá inhibuje zrážanie krvi. Musí sa podať vo vysokých dávkach pod kožu (subkutánne) alebo podať ako infúzia. Pretože keby sa heparín užíval ústami, rozpadol by sa v gastrointestinálnom trakte a potom by sa nedostal do krvného obehu.

Antikoagulačné činidlo fondaparinux je možné použiť aj na úvodnú antikoaguláciu - najmä ak pacienti reagovali na heparín život ohrozujúcim poklesom počtu krvných doštičiek (trombocytov). Fondaparinux sa podáva injekčne pod kožu.

Ďalšími účinnými látkami v liečbe akútnej trombózy sú takzvané DOAC (priame perorálne antikoagulanciá) rivaroxaban a apixaban.

Dlhodobá liečba po trombóze

Potom - spravidla asi po piatich až desiatich dňoch - sa pacientom podá antikoagulačný liek v tabletovej forme, aby sa zabránilo tvorbe novej zrazeniny. Táto takzvaná udržiavacia terapia pokračuje tri až šesť mesiacov. Používajú sa na to takzvaní antagonisti vitamínu K (beda fenprokumón, warfarín). Ide o odporcov vitamínu K, ktorý je dôležitý pre zrážanie krvi.

Správne dávkovanie tohto lieku musí byť pravidelne kontrolované krvnými testami koagulačných hodnôt!

Ak existuje riziko opakovanej trombózy, udržiavacia terapia môže pokračovať viac ako šesť mesiacov. Stáva sa to napríklad u pacientov, u ktorých je dočasne zvýšené riziko relapsu v dôsledku úrazu, operácie alebo tehotenstva. V prípade nádorových ochorení však môže byť riziko trombózy aj trvalo zvýšené. Aj vtedy môže udržiavacia terapia trvať dlhšie.

Liečba chirurgickej trombózy

Chirurgická intervencia môže byť najlepšou možnosťou liečby, najmä u mladých pacientov, u ktorých sa prvýkrát vyskytla trombóza vo veľkej žile v oblasti nôh a panvy. Ošetrujúci lekár sa pokúša uchopiť krvnú zrazeninu (trombus) katétrom a vytiahnuť ju z žily. Lekári hovoria aj o „rekanalizácii“, pretože operácia vyčistí upchatú cievu. Lekári tiež skontrolujú, či v žilách nie je prekážka, ktorú je možné odstrániť.

Cez katéter sa často podáva aj liek rozpúšťajúci trombus. Táto lokálna forma liečby trombózy má lepšiu úspešnosť a nižšie riziká ako predtým často používaná systémová liečba, pri ktorej sa liek musel distribuovať do tela vo vysokých dávkach.

Rekanalizačná terapia by sa mala vykonať čo najskôr, aby sa znížilo riziko posttrombotického syndrómu. Možnými komplikáciami tohto typu terapie trombózy sú krvácanie, ale aj náhodné oddelenie častí zrazeniny. Tie by potom mohli prejsť žilovou cestou smerom k srdcu a potom do pľúcneho obehu.

V jednotlivých prípadoch sa do filtra vena cava zavádza akési „sito“ u pacientov s trombózou žíl na nohách, a to buď natrvalo alebo dočasne. Cieľom je zabrániť odlúčeniu krvných zrazenín do pľúc. Tento postup je možnosťou pre pacientov, ktorí opakovane trpia pľúcnou embóliou napriek antikoagulačným liekom.

Trombóza: príčiny a rizikové faktory

Trombózy sú krvné zrazeniny, ktoré sa tvoria v cievach - takmer vždy v žilách. V zásade môžu mať tri rôzne príčiny, ktoré môžu existovať samostatne alebo v kombinácii:

  • Prekážky toku v cieve: Poškodenie / choroby alebo usadeniny na stene cievy alebo zúženie ciev v dôsledku vonkajšieho mechanického tlaku (napr. V prípade zjazvenia, nádorov).
  • Pomalý prietok: Môže byť spôsobený patologicky rozšírenými žilami (kŕčové žily), gravitačným účinkom a / alebo nedostatočným svalovým napätím (v prípade nehybnosti, paralýzy alebo po operáciách) alebo nedostatkom tekutiny (krv je hustejšia).
  • zvýšená tendencia zrážania krvi: pri ochoreniach systému zrážania krvi, závažných systémových ochoreniach (rakovina, autoimunitné ochorenia), pri fajčení alebo pri užívaní niektorých liekov (napr. pilulky) ako vedľajší účinok.

Cestovná trombóza a trombóza po chirurgickom zákroku

Návrat krvi do srdca musí pôsobiť proti gravitácii v hlbokých žilách nôh. U zdravých, fyzicky aktívnych ľudí to podporujú dva mechanizmy:

  • Venózne chlopne: Pôsobia ako chlopne a umožňujú len prietok krvi v jednom smere, a to do srdca.
  • Svalová pumpa (pumpa svalových žíl): Práca (lýtkových) svalov spôsobuje, že žily na nohe sa znova a znova nakrátko stlačia. V spolupráci s žilovými chlopňami je krv stlačená smerom k srdcu.

Ak jeden alebo oba tieto mechanizmy nefungujú, prietok krvi sa môže výrazne spomaliť - zvyšuje sa riziko trombózy. Je to napríklad vtedy, keď dlho sedíte v aute, lietadle alebo vlaku. Trombóza v takýchto prípadoch sa preto často nazýva "cestovná trombóza".

Hodinové sedenie za počítačom môže tiež zvýšiť riziko trombózy.

Rovnako tak po úrazoch alebo operáciách, po ktorých musí byť noha imobilizovaná alebo dodržaný prísny odpočinok v posteli, prirodzený účinok svalovej pumpy neplatí. Pretože každá trauma - a to zahŕňa aj operácie v širšom zmysle - tiež výrazne zvyšuje ochotu krvi zrážať sa, riziko trombózy po operáciách sa výrazne zvyšuje.

Trombóza v kŕčových žilách

Kŕčové žily (varixy) sú veľmi rozšírené cievy. Vyskytujú sa obzvlášť často v oblasti nôh, najmä dolných končatín. Krv prúdi pomalšie v kŕčových žilách a prirodzené chlopne v žilách (žilové chlopne) už nefungujú správne. To zvyšuje riziko trombózy.

Prečítajte si viac o príčinách a liečbe kŕčových žíl.

Trombóza: diagnostika a vyšetrenie

Ak máte trombózu žíl na jednej nohe, je prehriata a opuchnutá. Určité tlakové body a pohyby vyvolávajú bolesť, ktorú môže lekár (spravidla odborník na interné lekárstvo) určiť telesným vyšetrením. Typické sú napríklad:

  • Bolesť lýtka pri zdvihnutí prsta na nohe (Homansov znak)
  • Bolesť pri stláčaní lýtka (znak Meyer)
  • Tlaková bolesť na vnútornej strane chodidla (znak Payr)

Všeobecne platí: Povrchová trombóza je charakterizovaná závažnejšími príznakmi, a preto sa často diagnostikuje jednoduchšie ako vaskulárna oklúzia v hlbších žilách (flebotrombóza). Ten posledný má však častejšie vážne dôsledky.

Diagnostika zobrazovania

Ultrazvukové vyšetrenie môže navyše vizualizovať oklúziu žíl.

Pri flebografii (tiež: flebografii) môžu byť krvné cievy zobrazené na röntgene. Tento postup je preto vhodný na diagnostiku hlbokej žilovej trombózy. Za týmto účelom sa kontrastná látka vstrekuje do povrchovej žily na zadnej strane chodidla. Aby sa zabezpečilo, že sa kontrastná látka dostane do hlbokých žíl na nohách, žily v blízkosti povrchu pokožky sa najskôr zviažu stredne tesným obväzom. Tam, kde je trombóza, je tok kontrastnej látky prerušený alebo sa javí ako „zúžený“, čo je možné vidieť na röntgenových snímkach.

Počítačová tomografia (CT) je tiež široko používanou vyšetrovacou metódou v cievnej medicíne. Pri tomto postupe sa telo pacienta pomocou röntgenových lúčov prakticky rozreže na plátky. Vzhľadom na vysokú hustotu obrazov je možné zobraziť aj cievy a orgány. Táto metóda sa používa napríklad pri podozrení na trombózu brucha alebo trombózu kavernózneho sínusu v hlave.

V prípade zriedkavých foriem vaskulárnej oklúzie môžu byť potrebné ďalšie vyšetrenia, napríklad oftalmoskop (funduskopia) v prípade trombózy oka.

Krvný test

Okrem zobrazovania je dôležitý aj krvný test. Tu sa hľadajú produkty rozpadu krvných zrazenín, takzvané D-diméry. Je potrebné poznamenať, že test trombózy D-diméru by sa mal použiť na vylúčenie krvnej zrazeniny iba vtedy, ak existuje vysoká pravdepodobnosť vaskulárnej oklúzie. S týmto krvným testom nie je možné vykonať široký skríning.

Trombóza a tehotenstvo

Ak dôjde k trombóze počas tehotenstva alebo po narodení mŕtveho dieťaťa / potratu, mali by sa vykonať dodatočné vyšetrenia na zistenie príčiny. Takýmto spôsobom sa dá podobnému kurzu v neskoršom tehotenstve v prípade potreby vyhnúť.

Ďalšie špeciálne prípady

V prípade trombóz, ktoré nemajú jasne identifikovateľnú príčinu alebo sa vyskytujú v atypických cievach, sa lekár pokúsi tiež nájsť príčinu vzniku zrazeniny. Niektorí ľudia napríklad trpia dedičnými chorobami, ktoré môžu narušiť zrážanlivosť krvi. Na detekciu môže byť indikovaný genetický test.

Trombóza: priebeh a prognóza ochorenia

Trombóza je veľmi vážny stav a môže mať nebezpečné komplikácie. Tieto vznikajú

  • ak sa krvná zrazenina uvoľní a putuje do srdca, odkiaľ sa môže dostať napríklad do pľúc a zablokovať tam cievu (pľúcna embólia)
  • ak je žila zablokovaná trombom a trvale poškodená (dôsledok: posttrombotický syndróm)

Pľúcna embólia

Pľúcna embólia je obzvlášť častou a život ohrozujúcou komplikáciou trombózy. Trombus (alebo jeho časti) sa premýva krvným riečiskom cez žilový systém do pravej komory a odtiaľ do pľúcnych artérií. Ak tam stratí veľkú tepnu, veľká časť pľúc už nebude zásobovaná krvou. Potom sa už nemôže zúčastňovať výmeny plynov, čo môže spôsobiť život ohrozujúci nedostatok kyslíka.

Okrem toho je pravá komora pri pokuse o pumpovanie krvi proti vysokému odporu prietoku do upchatej pľúcnej cievy nadmerne namáhaná - môže dôjsť k zlyhaniu pravého srdca. Embólia je preto vždy zdravotnou pohotovosťou!

Vývoj pľúcnej embólie v dôsledku trombózy

Pľúcna embólia nastane, keď sa časť krvnej zrazeniny uvoľní a vstúpi do pľúc cez srdce.

Prečítajte si viac o príznakoch a liečbe pľúcnej embólie.

Posttrombotický syndróm

Asi u tretiny pacientov s hlbokou trombózou panvy alebo dolných žíl sa vyvinie takzvaný posttrombotický syndróm. V tomto prípade sa kŕčové žily vytvoria v dôsledku poruchy prietoku krvi spôsobenej zrazeninou, ktorá pretrváva aj po opätovnom otvorení postihnutých ciev. Táto prekážka drenáže môže spôsobiť ďalšie poškodenie tkaniva alebo nové krvné zrazeniny.

Zabráňte trombóze

Najlepšou profylaxiou trombózy (prevencia trombózy) je vyhnúť sa uvedeným rizikovým faktorom trombózy alebo ich obmedziť. Mali by ste sa napríklad postarať o dostatok pohybu, najmä pri dlhých letoch, ale aj počas dlhých kancelárskych dní. Dôležitý je aj dostatočný príjem tekutín (pitie, tekutá strava), aby sa krvná tekutina udržala a zabránilo sa tak tvorbe zrazeniny.

Striekačky na trombózu

Po úraze alebo operácii alebo inej imobilizácii spôsobenej chorobou možno použiť lieky na zabránenie vzniku zrazeniny: Denné injekcie trombózy s heparínom môžu vo väčšine prípadov zabrániť tvorbe krvnej zrazeniny.

Pančuchy proti trombóze

Takzvané antitrombózne pančuchy sú špeciálne elastické pančuchy vyrobené z tenkej tkaniny šetrnej k pokožke, ktorá siaha až po kolená alebo dokonca presahuje koleno a obklopuje stehno. Mierny tlak, ktorý vyvíjajú na žily, spôsobuje, že krv prúdi späť do srdca o niečo rýchlejšie a rovnomernejšie.

Nosenie pančúch proti trombóze sa odporúča najmä vtedy, ak existujú rizikové faktory trombózy, ako je tendencia k rozvoju kŕčových žíl, pred a po operáciách, ako aj na dlhých cestách. Často môžu pomôcť predchádzať trombóze.

Ďalšie informácie

Odporúčania knihy:

  • Sprievodca po kŕčových žilách, opuchoch nôh a trombóze (Erika Medoza, 2016, Springer-Verlag)

Pokyny:

  • Usmernenie S3 „Profylaxia žilového tromboembolizmu (VTE)“ pracovnej skupiny vedeckých lekárskych spoločností (stav: 2015)
  • Usmernenie S2k „Diagnostika a terapia žilovej trombózy a pľúcnej embólie“ Nemeckej spoločnosti pre angiológiu - Spoločnosť pre cievnu medicínu (stav z roku 2015)
  • Usmernenie S2k pre diagnostiku a liečbu venóznej trombózy a pľúcnej embólie Nemeckej spoločnosti pre angiológiu - Spoločnosť pre cievne lekárstvo (stav z roku 2017)

Zmiešaný:

Nemecká spoločnosť pre angiológiu - Spoločnosť pre cievnu medicínu e.V.
Dom federálnej tlačovej konferencie
Schiffbauerdamm 40
10117 Berlín

http://www.dga-gefaessmedizin.de/startseite.html

Aliancia proti trombóze:
http://www.risk-thrombose.de/

Nemecká vaskulárna liga e.V.
Mühlenstrasse 21-25
50321 Brühl

http://www.deutsche-gefaessliga.de

Tagy:  anatómia drogy správy 

Zaujímavé Články

add