Diafragmatická hernia

Florian Tiefenböck študoval humánnu medicínu na LMU Mníchov. Ku prišiel ako študent v marci 2014 a odvtedy podporuje redakčný tím lekárskymi článkami. Po získaní lekárskej licencie a praktickej práce z vnútorného lekárstva vo Fakultnej nemocnici Augsburg je od decembra 2019 stálym členom tímu a okrem iného zaisťuje lekársku kvalitu nástrojov

Ďalšie príspevky od Floriana Tiefenböcka Všetok obsahu kontrolujú lekárski novinári.

Diafragmatická hernia (lekárska: hiátová hernia) sa vyskytuje vtedy, ak je v bránici defekt alebo slabosť. Výsledkom je, že časti žalúdka alebo brušného obsahu rôznych veľkostí môžu prejsť do hrudnej dutiny. Diafragmatickú herniu je zvyčajne potrebné operovať iba vtedy, ak existujú sťažnosti. Tu nájdete všetko, čo potrebujete vedieť o diafragmatickej hernii.

Kódy ICD pre túto chorobu: Kódy ICD sú medzinárodne uznávané kódy pre lekárske diagnózy. Môžu sa nachádzať napríklad v listoch lekárov alebo na potvrdeniach o práceneschopnosti. K44

Diafragmatická hernia: popis

V prípade diafragmatickej hernie, lekársky známej ako hiátovej hernie, sa časti brušných orgánov posúvajú cez otvor v bránici do hrudníka (hrudníka). Kupolovitá membrána je tvorená svalovým a šľachovým tkanivom. Oddeľuje hrudník od brušnej dutiny. Je tiež považovaný za najdôležitejší dýchací sval. Má tri veľké otvory: Pred chrbticou je takzvaná aortálna štrbina, cez ktorú prechádza hlavná tepna (aorta) a veľká lymfatická cieva. Hlavná tepna prebieha za bruchom a jeho orgánmi. Druhým väčším otvorom prechádza dolná dutá žila - je pevne prichytená k okolitému tkanivu šľachy bránice.

Pažerák prechádza tretím veľkým otvorom, pažerákovou prestávkou, kde sa spojí so žalúdkom tesne pod bránicou. Pažerákový otvor tvorí priame spojenie medzi hrudníkom a bruchom. Keďže svalové tkanivo je v tomto mieste relatívne voľné, môže sa tu vyskytnúť najmä bránicová kýla.

Hiátové hernie sú rozdelené podľa pôvodu a umiestnenia častí, ktoré vyčnievajú do hrudnej dutiny.

Kýla typu I.	= axiálna hiátová hernia Žalúdočný vchod (kardia), kde sa pažerák zlieva do žalúdka, sa posúva zvisle nahor (presnejšie pozdĺž pozdĺžnej osi pažeráka) otvorom. Potom leží nad bránicou. Táto diafragmatická hernia často postihuje celú hornú časť žalúdka, fundus žalúdka.
Kýla typu II	= paraezofageálna hiátová hernia Časť žalúdka rôznych veľkostí prechádza vedľa pažeráka do hrudnej dutiny. Na rozdiel od hernie typu I vstup do žalúdka zostáva pod bránicou.
Kýla typu III	Táto diafragmatická hernia je hybridom typov I a II. Obvykle začína axiálnou hiátovou herniou. V priebehu času sa stále viac sekcií žalúdka posúva do strán pažeráka do hrudnej dutiny. Extrémnou formou tejto hiátovej hernie je takzvaný „žalúdok hore nohami“: žalúdok leží úplne v hrudníku.
Kýla typu IV	Ide o veľmi veľkú diafragmatickú herniu, pri ktorej sa do hrudnej dutiny dostávajú aj ďalšie brušné orgány, ako je slezina alebo hrubé črevo.

Extrahiatálne diafragmatické hernie

Bežne používaný termín diafragmatická hernia zvyčajne znamená posunutie orgánu cez štrbinu pažeráka (hiatus oesophageus), preto je známa aj ako hiátová hernia. Okrem toho existujú aj diafragmatické hernie, pri ktorých orgány brušnej dutiny prechádzajú inými otvormi v bránici. Tieto sú zhrnuté pod termínom extraiatálne (tj. Mimo štrbiny pažeráka) diafragmatické hernie. Napríklad v mieste spojenia s hrudnou kosťou je diera (Morgagni), ktorou sú prednostne vytesnené slučky čreva (Morgagni hernia, parasternálna kýla). A kýla môže spôsobiť aj trojuholníková medzera v zadnej časti svalovej membrány (Bochdalekova medzera).

frekvencia

Diafragmatická hernia cez pažerákovú štrbinu je zďaleka najbežnejšou formou. Axiálna kýla sa nachádza približne v 90 percentách týchto prípadov. Naproti tomu zlomeniny na strane pažeráka, paraezofageálne hernie, sa vyskytujú veľmi zriedkavo osamote. Obvykle sa nachádzajú v zmiešaných formách (kýla typu III). Diafragmatická hernia je bežnejšia u starších ľudí. Ak kýla vzniká v dôsledku nesprávne vyvinutej membrány, potom je to vrodená forma. Lekári zistili poruchu bránice asi u dvoch až piatich z 10 000 pôrodov. Väčšinu nájdete vľavo (80-90 percent).

Podľa federálnych zdravotných správ bolo v roku 2012 v nemeckých nemocniciach diagnostikovaných dobrých 10 000 diafragmatických hernií. Ženy boli postihnuté zhruba dvakrát častejšie ako muži. Vrodené diafragmatické hernie boli v tom istom roku nájdené u 237 novorodencov.

Diafragmatická hernia: príznaky

To, či máte príznaky diafragmatickej hernie, zvyčajne závisí od typu a rozsahu príslušnej hernie.

Axiálna hiátová hernia

Pri diafragmatickej hernii typu I zvyčajne neexistujú žiadne príznaky. Pacienti často hlásia pálenie záhy a bolesti za hrudnou kosťou alebo v hornej časti brucha. Už to však nie je otázka sťažností na diafragmatickú herniu; symptómy sú skôr dôsledkom sprievodnej refluxnej choroby. Obsah žalúdka, najmä kyslá žalúdočná šťava, prúdi do pažeráka. Normálne tomuto refluxu bráni uzatvárací mechanizmus: Svaly pri vstupe do žalúdka (dolný pažerákový zvierač) sa napnú a tým chránia pažerák pred žalúdočnou kyselinou. Okrem toho pažerák prúdi veľmi strmo do žalúdka. Táto skutočnosť robí reflux ešte ťažším.

Zdravá bránica však tento proces podporuje, a preto sa v prípade zlomeniny zvyšuje riziko refluxu. Horný koniec bránicovej hernie sa môže zúžiť, čím vznikne takzvaný Schatzkiho prstenec. Výsledkom je, že pacienti trpia poruchami prehĺtania alebo steakovým syndrómom: kus mäsa sa zasekne a upchá pažerák.

V jednotlivých prípadoch sa bolesť ako v kŕči v hornej časti brucha vyskytuje ako symptómy diafragmatickej hernie. Vznikajú pri zovretí herniálneho vaku. Ak otvor bránice príliš silno pritlačí na opotrebovanú časť žalúdka, môže dôjsť k poškodeniu steny žalúdka. Lekári hovoria o Cameronovom vrede.

Paraezofageálna hiátová hernia

Na začiatku diafragmatickej hernie typu II spravidla neexistujú žiadne príznaky. Ako choroba postupuje, pacienti ju ťažko prehĺtajú. U niektorých ľudí obsah žalúdka prúdi späť do pažeráka. Najmä po jedle pacienti často pociťujú zvýšený pocit tlaku v oblasti srdca a problémy s krvným obehom. Ak sa herniálny vak skrúti, je narušené aj jeho prekrvenie a časti žalúdka, ktoré obsahuje, môžu odumrieť. Lekári v tejto súvislosti hovoria o uväznení, ktoré je život ohrozujúce.

Rovnako ako pri axiálnej diafragmatickej hernii môže dôjsť k poškodeniu tkaniva steny žalúdka. Výsledné chyby môžu bez povšimnutia krvácať. Asi tretina všetkých hernií typu II je preto objavená iba prostredníctvom chronickej anémie. Lekári nájdu zvyšné dve tretiny náhodne alebo sa ukáže, že majú problémy s prehĺtaním. Ak hiátová hernia spôsobuje vážne príznaky, herniálny vak je zvyčajne veľmi veľký. V extrémnych prípadoch sa celý žalúdok presúva do hrudnej dutiny.

Viac diafragmatických hernií

Príznaky extraiatálnych diafragmatických hernií sú podobné.Niektorí pacienti nemajú žiadne príznaky, u iných sú tieto diafragmatické hernie komplikovanejšie. Rovnako ako pri hiátových herniách, obsah herniálneho vaku - črevné slučky alebo iné brušné orgány - môže odumrieť a uvoľniť toxíny, ktoré sú pre telo život ohrozujúce.

Osobitnú pozornosť treba venovať novorodencom. Diafragmatická hernia je v nich takmer vždy životu nebezpečná. Pretože prekročené časti brucha vytesňujú srdce a pľúca v ešte malom hrudníku.

Diafragmatická hernia: príčiny a rizikové faktory

V prípade diafragmatickej hernie sa rozlišuje vrodená a získaná forma. Ten má rôzne príčiny a rozmery. Vrodené diafragmatické hernie, na druhej strane, zvyčajne vznikajú v dôsledku nesprávneho vývoja bránice.

Vývojové poruchy v embryonálnom období

Membrána sa vyvíja v dvoch fázach. Po prvé, stena jednoduchého spojivového tkaniva oddeľuje hrudník od brušnej dutiny. Pretože membrána pozostáva z dvoch častí (septum transversum a pleuroperitoneálna membrána), na začiatku je medzera. Vpravo sa to zatvára rýchlejšie ako vľavo. V druhej fáze rastú svalové vlákna. Ak počas tejto doby (štvrtý až dvanásty týždeň tehotenstva) dôjde k poruche, dôjde k defektu na bránici. Prostredníctvom týchto medzier sa teraz môžu časti brucha posunúť do hrudníka. Pretože škrupiny orgánov, ako napríklad pobrušnice, ešte nie sú na začiatku vytvorené, orgány ležia voľne v hrudnej dutine.

Približne sedemdesiat až osemdesiat percent všetkých paraezofageálnych hiátových hernií je dôsledkom vrodenej diafragmatickej chyby. Pri vývinových poruchách bránice je často veľký otvor, ktorým prebieha pažerák a hlavná tepna (hiatus communis).

Poloha tela ako rizikový faktor

Axiálna diafragmatická hernia sa nazýva aj klzná kýla. Obsah brušnej dutiny, ktorý prerazil, sa môže posunúť späť a znova vstúpiť do hrudnej dutiny. Takže sa posúva tam a späť medzi hrudníkom a bruchom. Časti žalúdka sa posúvajú hlavne v ľahu alebo vtedy, keď je horná časť tela nižšia ako spodná časť brucha. Ak postihnutí stoja vzpriamene, posunuté časti sa po gravitačnej sile vrátia do brucha.

Zatínanie rizikového faktora

Pravdepodobnosť diafragmatickej hernie sa zvyšuje, keď sú brušné svaly napnuté. Toto „stlačenie“ zvyšuje tlak v bruchu. Výsledkom je, že žalúdok, ktorý leží priamo pod membránou, je tlačený nahor cez slabú alebo defektnú membránu. Riziko sa zvyšuje s núteným rýchlym výdychom, kŕčmi v bruchu a defekáciou.

Rizikovým faktorom je veľká nadváha a tehotenstvo

Podobne ako pri lisovaní, aj obezita a tehotenstvo zvyšujú riziko vzniku diafragmatickej hernie. Nadmerné množstvo tukového tkaniva v bruchu (peritoneálny tuk) zvyšuje tlak na orgány, najmä pri ležaní. To ich vytláča - najmä smerom hore. Počas tehotenstva existuje aj skutočnosť, že dieťa rastúce v maternici stále viac potrebuje priestor v brušnej dutine. Orgány sú tlačené nahor. Takáto diafragmatická kýla spravidla po narodení bez problémov ustúpi.

Vek ako rizikový faktor

Štúdia z roku 1990 skúmala súvislosť medzi vekom a výskytom bránicovej hernie. U ľudí starších ako 70 rokov je diafragmatická hernia detegovateľná na röntgenových snímkach v 70 percentách prípadov. Odborníci sa domnievajú, že väzivové tkanivo bránice oslabuje a štrbina pažeráka sa rozširuje (mieša). Okrem toho sa v mieste styku pažeráka so žalúdkom uvoľňujú väzy medzi žalúdkom a bránicou. V dôsledku toho sa pažerák spojí so žalúdkom plochejšie ako obvykle. Lekári hovoria o kardiofundálnom nesúosení alebo otvorenom spojení pažeráka a žalúdka, čo zvyšuje riziko diafragmatickej hernie.

Diafragmatická hernia: diagnostika a vyšetrenie

Mnoho hiátových hernií je objavených náhodou, keď vám lekár urobí röntgen alebo kontrolnú gastroskopiu. Obvykle to robí odborník na gastroenterológiu v odbore vnútorné lekárstvo, niekedy aj odborník na pľúca (pulmonológ). Niektorí pacienti trpia pálením záhy s diafragmatickou herniou a s takýmito príznakmi by sa mali poradiť so svojim rodinným lekárom.

Anamnéza (anamnéza) a fyzikálne vyšetrenie

Ak pacient so sťažnosťami na diafragmatickú herniu navštívi lekára, pýta sa ho konkrétne na príznaky, ktoré sa vyskytujú: ako sa sťažnosti prejavujú, odkedy a v ktorých situáciách sa vyskytli a ako sa môžu zhoršiť. V tejto súvislosti sú známe, predchádzajúce diafragmatické hernie pacienta, obzvlášť dôležité.

Pretože traumatické udalosti, ako je operácia alebo nehoda, môžu poškodiť membránu, zohrávajú tieto informácie zásadnú úlohu. Asi u 30 percent pacientov je okrem bránicovej hernie možné nájsť ochorenie žlčových kameňov (cholelitiáza) a výčnelky črevnej steny (divertikulóza). Lekársky sa tieto tri bežné choroby nazývajú Saint-Trias. Lekár preto prechádza aj do predchádzajúcej anamnézy. Ak sú črevné slučky vytesnené v diafragmatickej hernii, lekár môže stetoskopom počuť črevné zvuky nad hrudníkom.

Ďalšie vyšetrovania

Na účely presnej klasifikácie a plánovania liečby diafragmatickej hernie lekár vykoná ďalšie vyšetrenia.

metóda	Vysvetlenie
roentgen	Ak máte na röntgene hrudníka diafragmatickú herniu, často môžete za srdcom a nad bránicou vidieť vzduchovú bublinu. Toto zistenie poukazuje predovšetkým na hiátovú herniu typu II a III.
Lastovička, kontrastná látka	Pri tomto vyšetrení pacient prehltne dužinu kontrastnej látky. Potom sa vykoná röntgenové vyšetrenie. Buničina, ktorá je do značnej miery nepriepustná pre röntgenové lúče, je dobre viditeľná a ukazuje možné zúženia, ktorými nemôže prejsť. Alebo sa objaví nad bránicou v oblasti hrudníka v oblasti diafragmatickej hernie.
Gastroskopia (Esophagogastro-duodenoscopy, ÖGD)	Ak sa zrkadlí pažerák, žalúdok a dvanástnik, niekedy sa náhodou objaví bránicová kýla. Axiálna hiátová hernia sa potom prejaví ako zúženie pod skutočným vchodom do žalúdka alebo dolným pažerákovým zvieračom. Túto metódu je možné použiť aj na diagnostiku významného zúženia, Schatzkiho prstenca. Paraezofageálnu diafragmatickú herniu je ťažké odlíšiť od zmiešanej formy. Je však dôležité vylúčiť alebo objaviť sprievodný zápal pažeráka spôsobený žalúdočnou šťavou (refluxná ezofagitída), zápal žalúdka (gastritída) alebo poškodenie tkaniva (vred).
Meranie tlaku v pažeráku	Takzvaná pažeráková manometria určuje tlak v pažeráku a poskytuje tak informácie o možných pohybových poruchách, ktoré môžu byť spôsobené bránicovou herniou.
Magnetická rezonancia (MRI) a počítačová tomografia (CT)	Tieto podrobnejšie zobrazovacie testy sú obzvlášť užitočné pre diafragmatické hernie, ktoré neprechádzajú pažerákovou štrbinou. Detailné zobrazenie rezu tiež hrá hlavnú úlohu pri plánovaní ošetrenia, v tomto prípade operácie.
Ultrazvuk (plodu)	V prípade vrodenej diafragmatickej vady ukazuje jemný ultrazvuk nenarodeného dieťaťa relatívne skoro, či je operácia potrebná. Lekár zmeria vzťah medzi oblasťou pľúc a obvodom hlavy a dokáže tak odhadnúť rozsah diafragmatickej hernie.

Diafragmatická hernia: liečba

Diafragmatická hernia nemusí byť vždy liečená. Axiálna hiátová hernia sa operuje iba vtedy, ak sa objavia príznaky ako chronická refluxná choroba. Spätný tok žalúdočnej šťavy zapáli pažerák a napadne sliznicu. Nasledovať môže poškodenie slizníc a krvácanie. Ak refluxná choroba pretrváva dlhší čas, výrazne sa zvyšuje aj riziko rakoviny pažeráka. Ak bola sliznica poškodená bránicovou herniou, má sa zvážiť aj chirurgická intervencia.

Aby sa predišlo možnému nepohodliu pri spätnom toku žalúdočnej kyseliny, sú predpísané aj vhodné lieky. Buď znižujú množstvo kyseliny (inhibítory protónovej pumpy, blokátory histamínových receptorov) alebo vyrovnávajú obsah kyseliny (antacidá).

Operácia diafragmatickej hernie

Všetky zostávajúce hiátové hernie sa liečia chirurgicky. Pretože aj keď sa príznaky diafragmatickej hernie môžu objaviť neskoro, herniálne vaky sa často s postupom ochorenia zväčšujú. Lekári operujú tak rýchlo, ako je to možné, v prípade komplikácií, ako je narušená doprava jedla, skrútenie žalúdka alebo uväznená kýla, ktorá môže v dôsledku toho rýchlo zomrieť. Pritom sa bránicová kýla, ktorá prenikla do hrudnej dutiny, správne premiestni späť do brušnej dutiny. Potom sa hernia zúži a stabilizuje (hiatoplastika). Okrem toho je na ľavej spodnej strane membrány prišitý žalúdočný fundus, teda horná krivka žalúdka v tvare kupoly. Na konci operácie diafragmatickej hernie chirurgovia pripevnia časť žalúdka buď k prednej brušnej stene, alebo k inej časti bránice (gastropexia).

Ak má operácia diafragmatickej hernie vyriešiť iba refluxnú chorobu, vykoná sa takzvaná fundoplikácia podľa Nissena. Chirurg obalí žalúdočný fundus okolo pažeráka a zošije vzniknutú manžetu. To zvyšuje tlak na dolný pažerákový zvierač v ústach žalúdka a žalúdočná šťava môže ťažko prúdiť nahor.

Plastové siete

Ak je diafragmatický defekt príliš veľký, na uzatvorenie medzery hernie sa zvyčajne používajú plastové siete. Zvlášť opatrná sa odporúča v prípade vrodených chýb bránice. Novorodenci potrebujú intenzívnu lekársku starostlivosť, pretože diafragmatická hernia sotva umožňuje dostatočné dýchanie. Potom je nevyhnutné umelé dýchanie. Operáciu je možné vykonať iba vtedy, ak je cirkulácia a dýchanie stabilné.

Diafragmatická hernia: priebeh choroby a prognóza

Terapia nie je potrebná u približne 80 až 90 percent kĺzavých hernií. A dokonca aj po operácii je približne 90 percent pacientov s diafragmatickou herniou bez symptómov. U novorodencov prognóza závisí predovšetkým od toho, ako obmedzený je objem pľúc. Pretože diafragmatická hernia existuje už pred narodením, pľúca na postihnutej strane sú zvyčajne nedostatočne vyvinuté. V závažných prípadoch sa úmrtnosť pohybuje okolo 40 až 50 percent.

Komplikácie

Keď nastanú komplikácie, bránicová kýla je menej priaznivá. Ak sa napríklad krúti žalúdok alebo obsah herniálneho vaku, ich prívod krvi sa preruší. V dôsledku toho sa tkanivo zapáli a zomrie. V dôsledku toho sa toxíny uvoľnené v tele môžu šíriť a spôsobiť vážne škody (sepsa).

Ak sú v dôsledku diafragmatickej hernie posunuté veľké časti brušných orgánov, pľúca a srdce sú stiahnuté v hrudníku. Vyskytujú sa problémy s krvným obehom a dýchavičnosť. V týchto prípadoch sa operácia vykoná rýchlo a o dotknutú osobu je postarané na jednotke intenzívnej starostlivosti. Krvácanie z poškodenia tkaniva navyše spôsobuje chronickú anémiu.

zmena životného štýlu

Obezita a nedostatok pohybu zvyšujú riziko hiátovej hernie. Mali by ste preto zmeniť svoj jedálniček a návyky životného štýlu, to znamená, že by ste mali častejšie cvičiť a jesť menšie jedlá. Odporúča sa tiež nejesť nič tesne pred spaním. Zvlášť pri známej kĺzavej hernii bráni mierne vyvýšená horná časť tela v noci opätovnému skĺznutiu brušných orgánov hore do hrudnej dutiny. Znižuje tiež pálenie záhy a znižuje riziko refluxnej choroby a jej následkov.

Pretože väčšina hernií je neškodná a kĺzavá kýla bez symptómov, diafragmatická hernia zvyčajne prebieha bez komplikácií a prognóza je dobrá.

Tagy:  terapie zubná starostlivosť zdravie mužov