Porfýria

DR. med. Mira Seidel je nezávislá spisovateľka pre lekársky tím

Viac o expertoch na Všetok obsahu kontrolujú lekárski novinári.

Porfýria je skupina zriedkavých metabolických chorôb, ktoré sú spojené s poruchou tvorby hemu červeného krvného pigmentu. Typickými príznakmi porfýrie sú bolestivé bolesti brucha a koža je veľmi citlivá na svetlo. Väčšina porfýrií je dedičná, a preto sa dajú liečiť iba symptomaticky. Viac informácií o porfýrii nájdete tu.

Kódy ICD pre túto chorobu: Kódy ICD sú medzinárodne uznávané kódy pre lekárske diagnózy. Môžu sa nachádzať napríklad v listoch lekárov alebo na potvrdeniach o práceneschopnosti. E80

Porfýria: popis

Porfýry sú zriedkavé a málo známe. Tvoria skupinu príbuzných metabolických chorôb a prejavujú sa predovšetkým na koži a nervovom systéme.

Metabolizmus je súhrn všetkých biochemických procesov v tele, v ktorých sa látky hromadia, rozkladajú a premieňajú. Do týchto procesov sú zapojené enzýmy, pričom každý z nich je krokom v reakčnom reťazci. V ľudskom tele prebieha mnoho rôznych metabolických ciest - jednou z nich je tvorba hemu, ktorý telo okrem iného potrebuje pre červené krvinky. Hem pozostáva z takzvaného porfyrínu - organickej chemickej zlúčeniny, ktorej je v prírode niekoľko - so železným iónom v strede.

Pri metabolickej chorobe porfýrie nemôže byť hem normálne vytvorený kvôli chybe enzýmu. Výsledkom je, že sa prekurzory hemu hromadia, pretože ich nemožno ďalej spracovávať. Tieto prekurzory sú tiež porfyríny - odtiaľ názov choroby.

Prečo je porfyrínový hem dôležitý?

Heme je dôležitou súčasťou hemoglobínu - červeného krvného farbiva v červených krvinkách, ktoré je zodpovedné za transport kyslíka v krvi: Hemoglobín je tvorený komplexom bielkovín s centrálnou skupinou hemu. Ión železa z hemu môže viazať molekulárny kyslík.

Heme je tiež súčasťou červeného svalového pigmentu myoglobínu a cytochrómu. Ide o enzýmy, ktoré majú zásadný význam pri rozklade liekov.

Vytvára sa porfýria

Existuje sedem rôznych typov porfýrie - štyri akútne a tri neakútne varianty.

Štyrmi akútnymi formami porfýrie sú:

• akútna prerušovaná porfýria,
• Porphyria variegata,
• dedičná koproporfýria a
• veľmi vzácna porfýria Doss.

Hovorí sa im akútne, pretože zrazu pocítia bolesť brucha, ktorá môže trvať niekoľko dní. S porfýriou variegata a dedičnou koproporfýriou trpia postihnutí tiež citlivosťou pokožky na svetlo.

Tri typy neakútnej porfýrie, na druhej strane, nevykazujú žiadne akútne bolesti brucha a postihujú hlavne pokožku. Tie obsahujú:

• Porphyria cutanea tarda,
• erytropoetická protoporfýria a
• zriedkavá vrodená erytropoetická porfýria (Güntherova choroba).

Tvorba hemu prebieha predovšetkým v kostnej dreni a v menšej miere v pečeni. Sedem foriem porfýrie je preto možné rozdeliť do dvoch skupín v závislosti od miesta, kde sa prekurzory hemu akumulujú hlavne v dôsledku poruchy enzýmu. Podľa toho sa rozlišuje:

• erytropoetické porfýrie (kostná dreň): erytropoetická protoporfýria, vrodená erytropoetická porfýria (Güntherova choroba)
• Pečeňové porfýrie (pečeň): akútna prerušovaná porfýria, porphyria variegata, dedičná koproporfýria, doss porfýria, porphyria cutanea tarda

Porfýria: frekvencia

Iba dve formy, porphyria cutanea tarda a akútna prerušovaná porfýria, sa v dospelosti vyskytujú s akoukoľvek významnou frekvenciou. Erytropoetická protoporfýria je najbežnejšou formou porfýrie, ktorá sa vyskytuje v detstve. Všetky ostatné formy sú veľmi zriedkavé.

Porfýria: príznaky

V závislosti od toho, kde je defekt enzýmu, sa prejavujú rôzne príznaky porfýrie. Znaky troch najbežnejších foriem porfýrie sú:

Akútna prerušovaná porfýria (AIP)

Akútna prerušovaná porfýria je charakterizovaná rôznymi symptómami, a preto je pre lekára často ťažké stanoviť správnu diagnózu. Závažnosť tejto formy porfýrie sa veľmi líši: hoci 90 percent prípadov je asymptomatických (t.j. bez symptómov), vždy existujú prípady ochorenia s paralýzou, ktoré môže v prípade postihnutia dýchacích svalov viesť k smrti.

Ochorenie spôsobuje predovšetkým akútne bolesti brucha, ako aj neurologické a psychiatrické symptómy. Vyskytujú sa - ako už naznačuje termín prerušovaný - často nárazovo. Lieky, hormonálne zmeny (ako je tehotenstvo, menštruácia) alebo nedostatok uhľohydrátov diétou alebo pôstom zvyčajne vyvolávajú takéto akútne záchvaty. Akútny záchvat zvyčajne trvá iba jeden až dva týždne, ale môže trvať podstatne dlhšie, ak sa objavia príznaky paralýzy.

Takto vyzerá akútna epizóda:

• Násilná kolická bolesť brucha, ktorá je väčšinou lokalizovaná v dolnej časti brucha a signalizuje začiatok vzplanutia.
• horúčka
• Zvracanie a chronická zápcha, ktoré je ťažké liečiť.
• Načervenalý moč, ktorý po chvíli stmavne (tmavé škvrny v spodnej bielizni!)
• Neurologické príznaky, ako je neúplná (paréza) alebo úplná paralýza (paralýza), svalová slabosť a senzorické poruchy (t. J. Poruchy v oblasti zraku, sluchu, chuti, vône a rovnováhy)
• Psychické zmeny nálady, bludy, kóma a stavy zmätenosti (delírium)
• Kardiovaskulárne problémy, ako je srdcová činnosť (tachykardia) a vysoký krvný tlak (hypertenzia)

Porphyria cutanea tarda

V porphyria cutanea tarda sa prekurzory hemu (porfyríny) hromadia v pečeni, prechádzajú do krvi a dostávajú sa tak do pokožky. Výsledkom je silná citlivosť na svetlo: UV lúče pri slnečnom svetle spôsobujú tvorbu kožných vezikúl na nechránených oblastiach pokožky, ako sú ruky, tvár a krk. Pretože je pokožka tiež veľmi zraniteľná, môžu sa takéto pľuzgiere naplnené tekutinou vytvárať aj pri najmenších zraneniach a každodennej práci. Vezikuly prasknú a uzdravia sa, aby vytvorili svetlé, vyvýšené jazvy. V opačnom prípade má koža hnedú farbu kvôli vloženým porfyrínom.

Ľudia môžu mať tiež prebytočné vlasy na čele, lícach a okolo očí (hypertrichóza).

Pacienti tiež často trpia ochorením pečene (ako je stukovatenie pečene alebo cirhóza pečene). Moč pacienta môže mať hnedočervenú farbu.

Erytropoetická protoporfýria (EPP)

Koža je mimoriadne citlivá na svetlo: v krvi cirkuluje porfyrín, ktorý sa kvôli defektu enzýmu nemôže ďalej zabudovať do hemu. Keď je vystavený slnečnému žiareniu, v koži vytvára kyslíkové radikály, ktoré vedú k popáleninám podobným symptómom na koži so svrbením a bolesťou. Niekoľko minút slnečného svetla môže vyvolať kožné príznaky. Nepriame svetlo, napríklad z lesklých povrchov, môže tiež spôsobovať nepohodlie. Poškodená koža sa môže úplne regenerovať, ale to môže trvať hodiny až dni. Glykoproteíny sa môžu hromadiť vo väčšinou nechránených oblastiach pokožky, ako sú nos alebo ruky, čo spôsobuje zhrubnutie a zhrubnutie pokožky.

Niektorí postihnutí navyše trpia poruchou funkcie pečene, ktorá sa v desiatich percentách prípadov vyvinie na chronické ochorenie pečene, cirhózu pečene.

Porfýria: príčiny a rizikové faktory

Tvorba hemu prebieha v ôsmich rôznych reakčných krokoch. Každý krok je umožnený špecifickým enzýmom; sedem z ôsmich enzýmov môže byť defektných - je prítomná porfýria.

Medziprodukty (prekurzory hemu), ktoré sa tvoria v reakčnom reťazci pred defektným enzýmom, nemožno ďalej spracovať a akumulovať. Väčšinou je však cesta produkcie hemu blokovaná len čiastočne a je vyvážená regulačnými mechanizmami, takže tvorba hemu funguje aspoň čiastočne. Prekurzory hemu (porfyríny) sa však hromadia, čo môže spôsobiť rôzne symptómy - väčšinou vo forme záchvatov porfýrie, vyvolaných určitými faktormi, ako sú infekcie alebo používanie liekov.

Prečo je vám z porfyrínov zle?

Prekurzory hemu, ktoré sa nedajú ďalej spracovať, sa ukladajú v orgánoch, najmä v koži a pečeni. Okrem toho sa porfyríny zvyčajne vylučujú vo veľkom množstve stolicou a močom. Červený alebo oranžový moč je preto typickým príznakom niektorých foriem porfýrie.

Akumulácia prekurzorov hemu v akútnych porfýriách vedie predovšetkým k sťažnostiam v oblasti brucha a nervového systému. V prípade neakútnych porfýrií sú však v popredí kožné zmeny.

Genetická zmena ako príčina porfýrie

Pri porfýrii sa genetický materiál (gén) defektného enzýmu zmení mutáciou. Táto mutácia je vo väčšine prípadov dedičná a je spravidla autozomálne dominantná, tj. Nezávislá na pohlavných chromozómoch. Obvykle sa však porfýria prejavuje iba spolu s vonkajšími vplyvmi, ako je konzumácia alkoholu, niektoré lieky alebo infekcie.

V niektorých prípadoch sa porfýria získava otravou (napríklad otravou olovom).

Akútna prerušovaná porfýria (AIP)

Akútna prerušovaná porfýria je najčastejšou akútnou porfýriou. Ženy majú trikrát väčšiu pravdepodobnosť postihnutia ako muži. Táto forma porfýrie sa spravidla zaznamenáva iba vo veku 20 až 40 rokov.

Pri akútnej intermitentnej porfýrii je vadný tretí enzým na ceste k produkcii hemu, porfobilinogen deamináza. Tento defekt je dedičný ako autozomálne dominantný znak. Príznaky zvyčajne vznikajú iba vtedy, ak sa pridajú faktory, ako sú niektoré lieky, alkohol alebo infekcie. Tieto potom spustia akútnu epizódu ochorenia („prerušovaný“ znamená, občas sa vyskytujúci).

Porphyria cutanea tarda

Porphyria cutanea tarda je najbežnejšou formou porfýrie a je tiež dedičná ako autozomálne dominantný znak. Môže byť dedičný heterozygotný (genetický defekt na jednom zo spárovaných chromozómov) alebo homozygotný (genetický defekt na oboch chromozómoch). Muži sú postihovaní dvakrát častejšie ako ženy. Ochorenie sa začína prejavovať najskôr po štyridsiatke.

V tejto forme porfýrie je poruchou postihnutý piaty enzým, uroporfyrinogen dekarboxyláza. Ľudia s týmto defektom si často chorobu ani nevšimnú. Príznaky sa prejavia iba vtedy, ak je pečeň namáhaná. V dvoch tretinách prípadov je alkohol zodpovedný za preťaženie pečene. Existujú však aj ďalšie spúšťače, ako napríklad lieky, napríklad estrogény v antikoncepčnej tabletke.

Erytropoetická protoporfýria (EPP)

Pri zriedkavých erytropoetických protoporfýriách je defekt enzýmu v poslednom kroku tvorby hemu, začlenenie iónu železa. Hlavným dôsledkom je, že pokožka je veľmi citlivá na svetlo. Erytropoetická protoporfýria sa často vyskytuje prvýkrát v detstve.

Porfýria: vyšetrenia a diagnostika

Vzhľadom na zložitosť ochorenia a rôzne príznaky môže byť pre jedného tiež skúsený lekár ťažký byť schopný stanoviť správnu diagnózu. Typické symptómy porfýrie a informácie o podobných klinických obrazoch u príbuzných sú obzvlášť dôležité. Na presnú diagnostiku porfýrie sa vyšetruje krv, moč a stolica na prítomnosť porfyrínov. Vyšetrenie by sa malo v ideálnom prípade vykonať vtedy, keď sa u dotknutej osoby v súčasnosti prejavujú príznaky, pretože hodnoty sa v priebehu choroby menia a môžu dokonca klesnúť na normálnu hodnotu. Ďalšie dôležité diagnostické kroky pri objasňovaní porfýrie:

Akútna prerušovaná porfýria (AIP)

Pri akútnej prerušovanej porfýrii sa moč pri dlhšom státí sfarbí do červena až tmavočervena. Tento dôkaz je však úspešný iba v dvoch tretinách prípadov. Ďalším skríningovým testom je Ehrlichov reverzný aldehydový test. Jedna kvapka moču sa pridá k jednému mililitru Ehrlichovho činidla. Ak dôjde k akútnej prerušovanej porfýrii, farba je čerešňovo červená.

Porphyria cutanea tarda

Je charakterizovaná zväčšenou pečeňou, ktorá je zvyčajne hmatateľná. Ultrazvukové vyšetrenie zvyčajne odhalí stukovatenie pečene alebo cirhózu pečene. Informatívna môže byť aj biopsia pečene. Malá vzorka tkaniva sa odoberie z pečene dutou ihlou v lokálnej anestézii. U Porphyria cutanea tarda vzorka tkaniva fluoreskuje pod UV lampou načerveno. Ak sa to potom vyšetrí mikroskopom, niekedy je možné pozorovať zvýšenú akumuláciu železa (choroba ukladania železa = sideróza), stukovatenie pečene, chronický zápal pečene alebo cirhózu pečene.

Erytropoetická protoporfýria (EPP)

Popísané symptómy často naznačujú, že existuje erytropoetická protoporfýria. Toto podozrenie môže byť potvrdené rozborom krvi. To zahŕňa vyšetrenie krvi heparínu, čo je nekoagulovaná krv z červených krviniek a krvnej plazmy, na voľný protoporfyrín, prekurzor hemu. Niekedy sú vzorky stolice testované aj na protoporfyrín.

Porfýria: liečba

Je dôležité rozlišovať rôzne porfýry, pretože sa s nimi zaobchádza odlišne. Pre všetky z nich platí: Príslušný defekt enzýmu je genetický, a preto ho nemožno vyliečiť. Terapia je preto symptomatická, to znamená, že je možné zmierniť iba symptómy. Cieľom je tiež vyhnúť sa spúšťacím faktorom (profylaxia expozície).

Akútna prerušovaná porfýria (AIP)

Pri potvrdenej diagnóze a závažných záchvatoch môže byť potrebné, aby boli postihnutí monitorovaní intenzívnou medicínou, pretože existuje riziko paralýzy dýchania. Spúšťače akútnych relapsov, ako sú niektoré lieky, sa musia prerušiť. Okrem toho sa glukóza alebo hem arginín podáva infúziou, čo vedie k vylučovaniu nahromadených prekurzorov hemu. Na upokojenie a zmiernenie bolesti sú pacienti liečení napríklad salicylátmi a derivátmi morfínu. Proti palpitácii a vysokému krvnému tlaku pomáhajú takzvané blokátory β-receptorov (beta blokátory) a rezerpín.

Porphyria cutanea tarda

V prípade porphyria cutanea tarda môže symptómy zlepšiť dôsledné zrieknutie sa vyvolávacích faktorov, ako je alkohol a estrogén (ako v pilulke). Okrem toho by sa dotknutí mali chrániť pred slnkom ochrannými masťami a oblečením na ochranu pred slnkom.

Pomôcť môže aj krviprelievanie, pri ktorom sa raz za týždeň vypustí 500 mililitrov krvi. Cieľom je vypláchnuť nahromadený porfyrín z pečene. Pri celkom štyroch až ôsmich litroch krviprelievania sa stav pacienta vo väčšine prípadov normalizuje. Postihnutý by mal denne vypiť najmenej jeden a pol litra, aby kompenzoval stratu tekutín. Ak dôjde k cirhóze pečene, nesmie sa krviprelievať, pretože by sa stratilo príliš veľa bielkovín.

Ak je priebeh závažný, odporúča sa terapia chlorochínom. Chlorochin, pôvodne liek používaný na liečbu malárie, na seba viaže porfyrín, ktorý sa vylučuje obličkami. Je to dobrý spôsob, ako odstrániť porfyrín z tela. Ak pečeň funguje dobre, odporúča sa podávanie chlorochínu 500 miligramov denne počas jedného týždňa.

Erytropoetická protoporfýria (EPP)

Dôležitými opatreniami sú ochrana pred slnkom prostredníctvom oblečenia a špeciálnych krémov na ochranu pred slnkom a vyhýbanie sa spúšťacím faktorom (ako je alkohol, lieky).

Fototerapia u dermatológa na jar môže spôsobiť, že pokožka bude odolnejšia voči slnečnému žiareniu: Koža je starostlivo ožiarená umelým UV svetlom niekoľkokrát týždenne. Vďaka tomu je trochu hrubšia a dodáva jej svetlú pleť.

Niektorí ľudia môžu zmierniť príznaky erytropoetickej protoporfýrie užívaním beta-karoténu, oranžového prírodného pigmentu. Môže neutralizovať reaktívny kyslík v koži spôsobený svetlom a zlepšiť symptómy. Pri požití však pokožka zvyčajne trochu zafarbí na oranžovo.

Liek afamelanotid je nová terapia a stimuluje opaľovanie pokožky. Kožný pigment melanín sa stále viac tvorí, ktorý sa ukladá v koži. Vysoká hladina melanínu v koži môže predĺžiť dobu, počas ktorej môže byť človek vystavený slnku. Afamelanotide vykazuje dobré výsledky a môže výrazne zlepšiť kvalitu života. Tento liek však ešte nebol schválený v Nemecku.

Ak dôjde k cirhóze pečene, je potrebné zvážiť transplantáciu pečene.

Porfýria: prevencia

Porfýrii sa nedá zabrániť, pretože choroba je genetická. Postihnutý však môže sám urobiť niečo pre to, aby symptómom porfýrie predišiel.

Akútna prerušovaná porfýria (AIP)

Väčšine akútnych vzplanutí sa dá vyhnúť prijatím dôsledných predbežných opatrení.

Lieky: Niektoré lieky môžu vyvolať akútne vzplanutie. Pred užitím akýchkoľvek liekov a tiež pri použití domácich liekov alebo rastlinných látok by ste sa preto mali porozprávať so svojím lekárom. Najlepšie je úplne sa vyhnúť užívaniu liekov. Ak to napríklad v prípade vážneho ochorenia nie je možné, lekár po zvážení prínosu a rizika a po konzultácii so špecialistom na porfýriu predpíše vhodné lieky.

Alkohol: Pacientom sa dôrazne odporúča, aby nekonzumovali alkohol. Pre niektorých môže byť veľmi ťažké vyhnúť sa alkoholu z dlhodobého hľadiska. Musíte však mať na pamäti, že akékoľvek vzplanutie môže byť potenciálne život ohrozujúce.

Diéta: Držanie diéty alebo pôstu môže viesť k akútnemu vzplanutiu. Je preto veľmi dôležité udržiavať pravidelnú stravu a udržiavať si váhu. Ľudia s ťažkou porfýriou, ktorí mali viacnásobné relapsy, by mali vyhľadať pomoc svojho lekára a odborníka na výživu.

Porphyria cutanea tarda a erytropoetická protoporfýria (EPP)

Pri oboch formách porfýrie je dôležité čo najviac sa vyhýbať slnku:

Odev: Jednoduchým opatrením na ochranu pred slnkom je nosiť tesne tkané oblečenie s dlhým rukávom, klobúk, uzavretú obuv a rukavice.

Opaľovací krém: Bežné krémy na opaľovanie nie sú vhodné, pretože pohlcujú svetlo v rozmedzí UV, ale nie modrú časť viditeľného svetla, ktorá taktiež poškodzuje pokožku. Mali by ste preto používať iba špeciálne krémy na ochranu pred slnkom na báze oxidu titaničitého a oxidu zinočnatého, ktoré chránia pred UVA, UVB a viditeľným svetlom.

Tieto jednoduché opatrenia môžu znížiť riziko vzplanutia porfýrie. Väčšina ľudí má vo svojom živote iba jedno alebo dve vzplanutia. Riziko vzplanutia klesá s vekom - porfýria však nikdy úplne nezmizne.

Porfýria: priebeh choroby a prognóza

Závažnosť porfýrie sa líši. Pre väčšinu postihnutých je normálny život možný, ak pozorujú určité veci. Iní trpia ťažkou, bolestivou citlivosťou na svetlo a poruchou funkcie pečene.

Akútna prerušovaná porfýria (AIP)

Väčšina ľudí, ktorí majú jedno alebo viac vzplanutí, sa úplne uzdraví a stačí im urobiť niekoľko predbežných opatrení. Opakované útoky sa často vyskytujú v menej ako desiatich percentách prípadov. Ak sa objavia príznaky paralýzy, môže trvať niekoľko týždňov až mesiacov, kým sa vyriešia.

Erytropoetická protoporfýria (EPP)

Pacienti s EPP by mali pravidelne (najmenej raz za rok) navštevovať svojho lekára, aby im pomocou krvného testu vyšetrili pečeň na možné poškodenie nahromadeného porfyrínu. Aj keď je to zriedkavé, malo by to byť zistené čo najskôr, pretože erytropoetická protoporfýria je smrteľná v desiatich percentách prípadov.

Porphyria cutanea tarda

Priebeh tejto formy porfýrie je zvyčajne priaznivý, ale závisí od toho, ako vážne je poškodená pečeň a či sa niektorým liekom (ako spúšťaču) dôsledne vyhýbajú.

Pacienti s týmto typom porfýrie majú zvýšené riziko rakoviny pečeňových buniek.

Tagy:  menopauza tehotenský pôrod tip na knihu